保留功能的微创胰腺肿瘤剜除术技术要点及思考

史逸华，吉顺荣，徐晓武，虞先濬

（复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海市胰腺肿瘤研究所复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海 200032）

胰腺肿瘤剜除术(enucleation,EN)，也称为胰腺肿瘤局部切除术。EN只切除肿瘤，保留胰腺实质及其他脏器。与标准的胰十二指肠切除、胰体尾切除术等规则性切除相比，其优势体现在胰腺内分泌及外分泌功能未受影响。此外，消化道正常生理未改变，长期效果良好。尤其是腹腔镜或达·芬奇机器人辅助EN，仅仅是腹部多了几个穿刺孔，极大地提高生活质量，所以病人更易接受此类手术。

适应证

尽管EN有上述优点，但并不是所有胰腺肿瘤都适合。该术式主要针对边界清楚、呈膨胀性生长的良性肿瘤或低度恶性肿瘤；肿瘤与主胰管有一定的距离，最好≥3 mm。目前对于肿瘤与主胰管的安全距离并无明确界定，有研究认为≥2 mm即可[1]。

适应证:①胰岛素瘤；②较小的神经内分泌肿瘤，通常直径＜2 cm；③黏液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤；④分支型导管内乳头状黏液性肿瘤；⑤肾癌胰腺转移(见图1)。

图1 EN适应证

安全性及风险

1898年，Ernesto首次报道胰腺肿瘤 EN。1996年，Ganger报道腹腔镜胰腺肿瘤EN(laparoscopic EN,LapEN)。与传统开腹手术相比，微创手术具有高清、放大的手术视野，操作灵活，使EN更精准，接受微创治疗的病人可保留更多的胰腺内、外分泌功能，且住院时间较短[2-3]。Tian等[4]对机器人与开腹EN配对分析，选择直径＜2 cm的胰腺肿瘤，行机器人手术或开腹手术。结果表明机器人手术时间明显缩短(117 min比150 min)，术中出血量较少(32.5 mL比80.0 mL)，术后胰漏等并发症发生率差异无统计学意义。微创EN已逐渐替代开腹手术，成为常规术式。Hackert团队发现，与胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)相比，EN手术时间较短，出血量较少，术后住院时间较短，总体并发症发生率为28.3%[5-6]。一项纳入56例EN的回顾性研究，25例行开腹 EN，31例行机器人 EN(robotic enucleation,REN)。结果发现，与开腹组相比，机器人组术中出血量减少(100 mL比30 mL,P=0.001)，手术时间缩短(140 min比100 min,P=0.009)，手术时间、肿瘤跟主胰管间的距离与胰漏发生的风险密切相关[7-8]。胰腺实质或分支胰管损伤所致胰漏往往能自行愈合[9]。但主胰管损伤，引流量很大，瘘口迁延不愈，往往需二次手术。因此，安全施行EN的重点就是保护主胰管。微创EN的难点在于术中不能损伤主胰管，所以术前除常规检查了解肿瘤有无包膜、包膜是否完整，还必须行磁共振胰胆管成像，明确胰管走行及有无变异，明确肿瘤的大小、位置以及与主胰管的距离。为减少损伤主胰管的概率，笔者团队应用术中B超检查，再次确认肿瘤大小、与胰管的距离以及是否还有其他术前影像学检查未发现的病灶。术中B超检查被形容为外科医师的第三只眼睛，可在术中超声引导下精准切除肿瘤。

较多临床数据证实，EN术后最常见的并发症为胰漏，其发生率为 18%～50%[10-11]。Strobel等[12]回顾分析2001—2014年施行的166例EN，其中68例(41.0%)出现术后胰漏，其中C级胰漏24例(14.5%)，4例(2.4%)因胰漏导致并发症而再次手术。其认为术后胰漏是影响预后的决定性因素。但按照国际胰瘘研究小组 (International Study Group on Pancreatic Fistula,ISGPF)的定义，微创EN术后胰漏大部分属于生化漏，小部分为B级胰漏，保持引流通畅即可。2015年，一篇荟萃分析对比EN与其他标准术式的手术效果，得出相似结论，微创EN带来的术后胰漏并未导致更高的死亡率和总体并发症发生率[13]。由于保持消化道完整性，胰酶未被激活，术后胰漏仅为单纯漏，大部分为生化漏，并非复杂胰腺消化道漏，相对容易处理。尽管胰漏的发生率增加，但胰漏的危害性并未增加，仅延长留置引流管时间。笔者中心统计既往60例EN，其中发生胰漏40例(66.7%)，生化漏13例(21.7%)，B级胰漏27例(45.0%)，无C级胰漏，无胰漏所致术后出血甚至死亡病人。

技术要点

一、胰管处理

对于某些特殊部位病例，为彻底切除肿瘤，迫不得已需切开一部分主胰管壁，或术中不慎损伤主胰管，其实并不可怕。笔者中心对涉及主胰管的肿瘤也常规开展EN。破损范围不大的主胰管可直接缝合。缺损较大的胰管，如担心直接缝合术后出现胰管狭窄，可在胰管内置入引流管，再行胰管修补。主胰管缺损＜3 cm的EN，可行端端吻合，也可行胰管支架架桥术。主胰管缺损≥3 cm的EN，胰腺端端吻合可能有张力，另外考虑胰管存在较大的扭曲变形，术后可能有相关并发症发生，通常行胰管支架架桥术。微创手术与开放手术相比，视野清晰，缝合灵活。只要术中及时发现，在胰管内置入引流管，缝合胰管并不增加术后并发症发生(见图2)。值得注意的是对于胰腺良性或低度恶性肿瘤EN病人，术中疏忽未发现主胰管有损伤，术后必然要面临严重胰漏，甚至需二次手术。

图2 胰头颈肿瘤EN

二、血管及胆管处理

胰头肿瘤EN，单纯从外科技术角度，对于紧贴胆总管、主胰管、门静脉、肠系膜上静脉等腹腔大血管及深入胰腺实质的肿瘤施行EN，不存在绝对的手术禁忌。最大限度保留胰腺功能是未来的发展趋势。尽管腹腔镜手术具有很多优势，但其缺乏触觉反馈。为弥补这个先天不足，Kuroki等[14]提出在术前放置鼻管引流(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD)，术中行ENPD造影可准确显示主胰管位置，避免损伤。此外，对于术中不可避免的主胰管损伤，ENPD也是治疗术后胰漏的主要措施之一。Isla等[15]报道利用腹腔镜术中B超检查(评估肿瘤与周围脏器关系，决定是否行EN。尽管存在胰漏、胆漏、十二指肠漏的风险，但在术中超声引导下，微创放大手术视野，操作精准、层面优先，保护好胆管、十二指肠的血管弓，其仍是安全、有效的手术方式。图3是2例年轻女性病人，肿瘤位于胰头钩突，肿瘤巨大。1例为囊性肿瘤，考虑囊腺瘤；1例为实性肿瘤，考虑实性假乳头状肿瘤。打开胃结肠韧带，充分游离胰腺下缘，打通胰后隧道，游离结扎胃结肠干(Helen干)。不要游离Kocher切口，以免影响十二指肠周围侧支血管。如不能剜除，还可行保留十二指肠的胰头肿瘤切除术。以肠系膜上静脉及钩突为标志，紧贴肿瘤真、假被膜游离肿瘤，首先找到胰十二肠下前动、静脉，沿血管表面及肿瘤被膜层面分离，就不会损伤十二指肠血管弓、胰管及胆管。如找不到层面或考虑有重要管道无法确定，可行术中B超检查来确定各重要结构关系及有无损伤。如发现管道损伤，及时处理(见图4)。此外，还可应用吲哚氰绿(indocyanine green,ICG)成像来辨识及保护胆管。

图3 胰头肿瘤EN（一）

图4 胰头肿瘤EN（二）

2016年，刘荣等[16]报道1例机器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术，术中使用塑料支架管置入远近端胰管作为桥梁。与传统胰腺中段切除术相比，该术式无需胰胃或胰肠吻合，可恢复胰腺的完整性，适合＜5 cm的切除后胰腺中段缺损[17]。术后胰漏是该术式的常见并发症，B级胰漏发生率为63.6%(7/11)[18]。但与其他规则切除术相比，EN保留胆管、肠管、胃等消化器官的完整性。即使胰漏量大，胰酶的活性也并未激活，术后危害并不大。笔者中心在腹腔镜、机器人下已完成数例“荣氏”胰腺中段切除术(见图5)[19]。与传统胰腺中段切除术相比，手术时间、术中出血量、术后出血、胰漏量，差异无统计学意义，无一例出现C级胰漏，证明其安全可行。远期并发症尚在随访中。

图5 胰颈肿瘤中段切除端端吻合

三、胰腺创面处理

笔者中心对于胰腺创面的处理是直接敞开。既往曾用大网膜包裹，术后一旦有积液，穿刺引流较困难。也曾尝试拉拢缝合，术后复查发现积液通常积聚在拉拢对合处，引流反而不充分。创面血管断端或分支胰管断端逐个缝扎，创面上、下各置1根引流管充分引流。

术后内、外分泌并发症

研究发现，与标准切除术相比，EN术后由于保留更多的胰腺组织，出现胰腺内分泌和外分泌功能不良的概率较低 (4%比17%，P=0.05;2%比17%，P＜0.05)[20]。van Hilst等[21]的研究表明，微创行 EN 术后糖尿病发生率约为3.3%，且均为年龄依赖性2型糖尿病。37例接受EN的病人均未出现局部复发，且术后长期生存率与传统规则切除相似[22]。Cao等[23]研究表明，保留功能切除组接受胰酶替代治疗的病人明显少于PD组(0比33.3%，P=0.001)或DP组(0比21.7%，P=0.007)。术后随访44个月均未发现肿瘤复发。

结 语

对于胰腺良性或低度恶性肿瘤，保留胰腺功能的肿瘤切除术达到与标准胰腺切除术相同的治疗效果，且减少手术创伤，降低远期并发症发生率，提高病人生活质量。微创时代腹腔镜及机器人手术已在胰腺外科展现出强大优势。EN前提是术前把握好适应证，术中精细解剖，邻近胰管时采用剪刀锐性分离肿瘤与主胰管及分支胰管，使主胰管得到很好的显露与保护。其次，术中始终沿肿瘤真、假包膜分离，避免进入胰腺实质层面。对于可疑管道，应明确是否为血管、胆管、分支胰管或主胰管，需分别对待。但微创手术相比开放手术，学习曲线较长，对术者综合素质要求较高，目前只适合在大型胰腺专科中心开展，尚待进一步推广。