当前重症急性胰腺炎诊疗面临的几个问题

许志伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 胰腺疾病诊疗中心，上海 200025）

目前，重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)还是危害较大的炎症感染性疾病之一[1]。早期发病急，进展快，可发生全身炎症风暴，继而发生多脏器功能障碍；中后期可因局部感染病灶继发全身脓毒血症，是病死率较高的非肿瘤疾病。瑞金医院傅培彬和张圣道团队等最早在国内进行SAP外科治疗，已积累半个世纪的经验，在国内主持制定了相关治疗指南[2]并加以推广。随着相关基础理论和临床技术的不断进步，当前SAP的诊治中也面临一些新的问题。

SAP诊疗模式的改变

随着指南在全国的推广，SAP的治愈率在大的胰腺中心已提高到90%，其中诊疗模式的改进和提升起到关键作用。过去根据所在医院医疗条件的不同，SAP病人一般由普外科或消化科主导整个治疗过程。根据SAP在各阶段不同的特点，以重症医学科为平台，普外科、消化科、影像科、介入科、临床营养科等多学科联合团队的适时干预，成为目前较成熟的诊疗模式[3]。以我院为例，SAP一旦早期确诊，重症医学科应及时干预，降低全身炎症反应综合征的损伤，保护脏器的功能。消化科、普外科对胆源性胰腺炎在发病48 h内第一时间进行胆道引流。对于高脂血症性胰腺炎，迅速通过血液过滤降低血脂。影像科动态评估腹腔胰腺坏死感染及胰外感染状况。临床营养科早期启动营养支持方案。普外科及时评估外科干预时机和方案。介入科在非手术治疗及术后并发症处理上也发挥其微创精准的优势。在此模式干预下，我院SAP疗效和卫生经济效率得到同步提高。

复苏延迟SAP的治疗难点

21世纪初，在SAP的诊治过程中，发现有部分病人起病急、进展快，短期内出现腹腔高压及多脏器功能障碍。各种指南及分类称之为“早期SAP”或“暴发性SAP”[4]。经过大量的临床实践和总结，复苏延迟是造成这类难治性SAP的主要原因[5]。造成复苏延迟的原因很多。如病人发病地处偏远，就医时间较晚；一些基层医疗机构不具备迅速诊断、病因治疗和抗休克治疗的条件，转诊路途较远。近年来，通过SAP治疗指南的推广，各基层医院早期病因治疗和液体复苏的能力普遍提升，复苏延迟的SAP病人大大减少。但转到大SAP医疗中心的病人平均严重度评分相应较高。这些复苏延迟的SAP病人如何提高疗效，成为急需解决的难题。

一、SAP治疗的重心前移

SAP的治疗最佳时间窗口在起病72 h内。对于存在延迟复苏的病人，更应作出迅速诊断并及时治疗。我院急诊科及急诊重症病区成为重心前移的主阵地。转诊的SAP病人在第一时间收治急诊ICU病房，在行严重度评分的同时，迅速开始液体复苏及病因治疗。对于复苏延迟的病人尽早进行脏器功能的维护，合理输注晶胶体，维持重要脏器灌注。低氧病人及时机械通气维持组织氧浓度。肾功能衰竭病人积极纠正代谢性酸中毒及连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗。伴有腹腔高压的病人，及时疏通肠道，保护肠黏膜屏障，针对腹腔积液进行多点穿刺引流减压。争取在最短时间内稳定内环境，尽可能保护脏器功能[6]。

二、坏死感染SAP的积极治疗

复苏延迟的SAP病人发生腹腔感染机会大于普通SAP病人。对于这部分病人的感染监测应更严密。任何系统、脏器功能恶化、病情反复都应及时复查腹部CT。如有可疑胰周及胰外坏死感染病灶，应积极外科干预。经皮穿刺引流虽不能清除病灶，但临时缓解脓毒血症，改善全身状况，为清创手术争取时间[7]。虽然此时外科手术清创的局部条件并不成熟，坏死组织脱落不完全、包裹不完整等因素会给手术带来困难，但与之相比，错过手术时机给病人带来的危害是无法弥补的。

三、SAP围术期的强化治疗

复苏延迟SAP病人围术期管理更困难。常合并脏器功能障碍，特别是肾功能衰竭的病人，组织炎性改变较严重，易发生术后出血及消化道漏，且定期的血液透析使病人经常陷入止血与抗凝的矛盾之中，给后续治疗带来无法预估的困难。因此，该类病人更需多学科合作，ICU的无肝素化透析、输血科的凝血机制精细调控、介入科的数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)止血和感染病灶的多点穿刺以及外科复杂手术干预的预案都是挽救此类病人必不可少的。只有提高复苏延迟SAP病人的治愈率，才能突破目前SAP治疗的瓶颈。

外科手术治疗对SAP作用的改变

近年来，外科手术治疗对SAP作用的变化有目共睹。

一、外科手术治疗质和量的变化

SAP早期干预和集束化治疗的成功，使中、后期腹腔感染发生率下降，需外科手术干预的病例下降明显。近年来，我院胰腺清创手术由70～80例/年下降到30～40例/年。“延迟性”手术的理念逐渐成为SAP治疗团队的共识[8]。手术时机把握恰当，坏死组织脱落完全，事半功倍的胰腺清创手术(见图1)，或采用规则性胰体尾切除，使一次性清除坏死组织成为可能，改变以往胰腺炎就要反复手术的旧观念[9]。同时，术后出血及消化道漏等并发症的减少，使SAP外科手术总体呈现质升量降的趋势，同时病人住院时间缩短，医疗费用下降。

图1 胰腺坏死清创

二、“阶梯化”治疗的解读

胰腺坏死组织清除的“阶梯化(step by step)”治疗逐渐成为主流，同时需在实践中不断更新认识[10]。对“阶梯化”治疗，不能简单理解为穿刺引流、内镜引流、微创引流和开腹手术引流的机械性升级。如果“升阶梯”治疗是SAP引流的常规路径，则更应在实践中体现SAP“个体化”治疗原则，“跨阶梯”和“逆阶梯”治疗。即根据病人的全身状况和局部坏死感染病灶的位置，灵活地组合应用“阶梯化”治疗各模块，才是该治疗策略的真谛。一些基层单位受经验和技术限制，对“阶梯化”治疗策略的理解较局限，对一些无需干预的腹腔积液和胰周积液进行穿刺。同时未预防导管相关的医源性感染，导致一些本可避免的胰腺坏死发生感染。加上无成熟的胰腺外科团队支持，保守治疗时间过长，使全身脓毒血症加重和局部消化道漏的发生率增加这是造成中、后期感染死亡或治疗周期延长的主要原因之一。笔者近期处理多例外院穿刺保守治疗周期过长的胰腺坏死感染病例，均在术中发现并发十二指肠漏，伴有不同程度的十二指肠肠壁缺损。虽均经手术成功救治，但手术次数、ICU治疗时间及费用都大幅超过一般手术病人。目前，对十二指肠漏只能采取被动的冲洗引流加肠内营养治疗，待窦道形成后慢慢闭合。恢复饮食至少需3～6个月，完全恢复回归社会的时间更长。

三、微创治疗SAP带来的新问题

微创治疗SAP及相关并发症的新技术开展，引起一些新的并发症[11]。如超声内镜经胃穿刺引流，操作相对简单，创伤较小，取得不错疗效。但有些病例由于术前未明确区分坏死感染包裹与假性囊肿，经胃壁放置双J管(见图2)、鼻胆管，或经胃至胰腺周围的双头蘑菇状金属支架(见图3)，只能引流部分液态成分，大量坏死组织无法清除[12]。双J管引流虽不彻底，但造成的次发损伤小。金属支架引流通过金属窦道去除坏死组织，理论上可行，但实际操作难度和风险极大。最终两者往往都需外科手术清创，胃漏必然发生，在严重炎症和感染时进行胃修补术，对于胰腺外科医师来说是严峻的挑战。近期笔者有3例超声胃镜穿刺引流失败的病例行胰腺坏死清创手术和胃修补术。虽都取得成功，但治疗过程如履薄冰。在超声内镜引流前应严格评估指征，把握引流时机，以避免并发症发生。SAP病人行内镜逆行胰胆管造影胰管支架或鼻胰管置入的指征和条件也需严格掌握，明确感染的SAP病人不建议做。

图2 超声内镜经胃壁双J管置入感染坏死胰腺周围

图3 超声内镜金属支架及双J管置入感染坏死胰腺周围

总之，外科手术在SAP治疗中，虽数量减少，但其重要性丝毫未下降，仍是取得治疗成功的关键环节和重要保障因素。随着普外科专业化的发展，胰腺外科团队在SAP多学科诊疗中当仁不让，应起到主导作用。