胰十二指肠切除术中常见血管变异及应对策略

王 巍，华 杰

（复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 上海市胰腺肿瘤研究所 复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海 200032）

胰十二指肠切除术是胰头及壶腹周围肿瘤的标准术式，也是腹部外科最复杂和危险的手术。至今，胰十二指肠切除术的术后并发症发生率仍明显高于其他消化外科手术，术后并发症发生率为30%～50%，术后死亡率为1%～5%[1-2]。如何降低术后胰漏、出血、腹腔感染、胆漏、胃排空延迟等并发症的发生一直是外科医师努力改进的方向。同时，高质量、同质化地完成胰十二指肠切除术则是提高手术质量、降低并发症发生的重要方面。由于该术式范围广，涉及的血管主要为腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉-肠系膜上静脉的诸多分支，血管变异多见[3]。因此，熟知血管变异并小心应对，可降低术中误损伤发生率，减少术后并发症发生，也是胰十二指肠切除术同质化的保证。本文就胰十二指肠切除术中常见的血管变异及其应对策略作阐述。

动脉变异

一、肝动脉

肝动脉变异在肝胆胰手术中较常见，术中误伤变异肝动脉可能增加术后肝功能不全、肝脓肿、胆漏等并发症发生率。目前，国际上较常用的肝动脉变异分型为1966年Michels根据200例尸检结果提出的，即Michels分型法，其将变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉，共分10种类型(见图1、表 1)[4]。1994年，Hiatt等[5]根据 1 000例肝移植供体的肝动脉变异情况将Michels分型改良为6型(见表1)。尽管Michels和Hiatt分型均未纳入罕见的肝动脉变异，如起自胃十二指肠动脉、脾动脉等变异，但绝大多数替代右肝动脉/副右肝动脉均起自肠系膜上动脉，替代左肝动脉/副左肝动脉均起自胃左动脉，这也是胰十二指肠切除术操作范围涉及的主要类型，肝动脉变异者约占总人群的1/3[6]。外科医师应充分认识肝动脉变异，在行胰十二指肠切除术前，对CT影像仔细阅读，了解肝动脉走行及有无变异。尤其注意异位于肠系膜上动脉发出的变异肝动脉，如替代右肝动脉或肝总动脉，由于其可从胰头钩突系膜穿行，甚至穿行于肿瘤中，横断可能造成灾难性后果。此外，异位于肠系膜上动脉发出的变异肝动脉常从门静脉右后方绕至右侧面。在解剖肝十二指肠韧带时，应注意避免盲目结扎上行动脉，以免术中被动。如术中不慎离断主要供血动脉，可行肝动脉吻合重建。

图1 肝动脉变异Michels分型

表1 肝动脉变异Michels和Hiatt分型

二、胰十二指肠下动脉

通常直接发自肠系膜上动脉或与空肠动脉第1支共干(胰十二指肠空肠干)，少数情况下发自替代右肝动脉，罕见起自胰背动脉共同干、第2或第3支空肠动脉、胰横动脉(胰下动脉)等[7]。胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)通常分出胰十二指肠下前动脉 (anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA)和胰十二指肠下后动脉(posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)，分别与胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉形成动脉弓。AIPDA与PIPDA起源亦均可发生变异，包括独自发于肠系膜上动脉、AIPDA与空肠动脉第1支形成共干、PIPDA与空肠动脉第1支形成共干等(见图2)[8]。胰十二指肠切除术离断IPDA时，应注意避免误伤第1支空肠动脉而致近端空肠缺血[9]。

图2 胰十二指肠下动脉及其分支变异

三、胰背动脉

胰背动脉最常见起自脾动脉，通常为脾动脉第1分支，亦可起自肠系膜上动脉、肝总动脉、腹腔干、副右肝动脉、胃网膜右动脉等[10-11]。尽管多数情况下，胰背动脉起自脾动脉起始部，在行胰十二指肠切除术时无需处理。但笔者发现，胰头钩突由胰十二指肠动脉弓和胰背动脉右支来源的钩突动脉环同时供血。因此，在分离钩突系膜时需留意供应钩突血供的胰背动脉右支(钩突动脉)[11]。另外注意两点:①当胰背动脉起自肠系膜上动脉(见图3A)，分离胰腺下缘建立胰后隧道时，避免误伤胰背动脉主干造成胰背动脉出血；②当胰背动脉起自脾动脉根部(见图3B)，残余胰腺断端偏门静脉左侧，行胰肠上缘吻合尤其是Blumgart法贯穿胰腺缝合时，应留意脾动脉起始处穿行于胰腺实质内的胰背动脉，否则易造成胰背动脉出血或术后胰背动脉假性动脉瘤。

图3 胰背动脉变异

静脉变异

一、Henle干

Henle干亦称胃结肠静脉干，由Henle于1868年描述。早期研究显示Henle干接受胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉和副右结肠静脉(或称上右结肠静脉)3支静脉回流。近年研究发现，Henle干具有多种变异，日本学者根据回流的结肠静脉属支数目将其分为4型(见图4):0型，仅有胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉回流，无结肠静脉属支回流；Ⅰ型，除胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉回流，同时有副右结肠静脉回流；Ⅱ型，除胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉回流，同时有副右结肠静脉和右结肠静脉回流；Ⅲ型，除胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉回流，同时有副右结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉回流[12-13]。除非胰头肿瘤侵犯Henle干，否则术前CT检查均可清晰辨别Henle干及其回流属支。胰十二指肠切除术中显露Henle干，可识别和定位肠系膜上静脉[14]。尽管结扎离断Henle干是一个标准步骤，但熟知Henle干的变异有助于分离胰头前融合筋膜时避免静脉壁撕裂出血。

图4 Henle干变异

二、胰十二指肠下静脉

胰十二指肠下静脉 (inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)通常接受胰十二指肠下前静脉(anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV) 和胰十二指肠下后静脉(posterior inferior pancreaticoduodenal vein，PIPDV)后与第1支空肠静脉共干回流入肠系膜上静脉，约占60%。IPDV亦可直接回流入肠系膜上静脉，约占25%。其他少见情况如回流入第2或第3支空肠静脉亦有报道[3]。腹腔镜胰十二指肠切除术中由下至上处理胰腺钩突系膜，将肠系膜上静脉向左侧牵拉，会导致第1支空肠静脉同时被翻转至右侧。在离断IPDV时，应识别和保护第1支空肠静脉，避免误伤[15]。

三、胰十二指肠上后静脉

胰十二指肠上后静脉 (posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV)亦称 Belcher静脉，尽管其走行有多种变异，但其回流部位相对固定，汇入门静脉占98%，汇入肠系膜上静脉占2%。在90%以上的胰十二指肠切除术中均可见这支静脉[3]。因此，结扎离断PSPDV也是胰十二指肠切除术的一个标志步骤[16]。通常是自下而上处理胰腺钩突系膜时遇到的最后一支血管。在胰头癌侵犯门静脉/肠系膜上静脉时，PSPDV管径可明显扩张达8～12 mm，应注意识别[17]。注意在少数情况下PSPDV可分2支汇入门静脉，其中1支常被误认为是“胰背静脉”，分离时需甄别[18]。

四、胃左静脉

亦称胃冠状静脉，可回流入门静脉、脾静脉或门静脉-脾静脉分叉处。胃左静脉汇入门静脉或门静脉-脾静脉分叉处时，可走行于肝总动脉前方或后方；胃左静脉汇入脾静脉，亦可走行于脾动脉前方或后方[19]。行腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术，沿肝总动脉清扫第8组淋巴结时，需注意胃左静脉在肝总动脉后方走行的情况。一旦误伤胃左静脉，由于其被肝总动脉遮挡，门静脉又未完全显露，腹腔镜下较难控制出血[15]。因此，行胰十二指肠切除术前，阅读CT检查图像需关注胃左静脉走行及变异，以免术中误伤胃左静脉壁，造成术中大出血。

五、肠系膜下静脉

肠系膜下静脉可汇入肠系膜上静脉、脾静脉或肠系膜上静脉与脾静脉汇合部[20]。多数胰十二指肠切除术不涉及肠系膜下静脉的处理。但当胰头肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉系统或肠系膜上动脉，需行肠系膜下静脉入路[21]或肠系膜上动脉入路时[22]，注意识别肠系膜下静脉走行及变异。

结 语

胰十二指肠切除术创伤大、范围广，熟知常见的血管变异有助于保护需留存的血管、避免误伤，同时缩短手术时间，并降低术后并发症发生率。高质量薄层增强CT或CTA检查(无呼吸运动产生的伪影并把握准确的动/静脉期时相)是术前准确评估血管走行及有无变异的前提。笔者团队根据常见的动静脉变异制作胰十二指肠切除术前血管变异核查表(见表2)，方便术前进行血管变异评估，以期高质量、同质化完成胰十二指肠切除术。

表2 胰十二指肠切除术前血管变异核查表