超声技术，于细微处精准筛“结节”

专家介绍

武心萍   江苏省中西医结合医院超声医学科主任醫师，江苏省医学会超声分会常务理事、江苏省超声工程学会理事、南京市超声医学会理事。擅长妇科、胆管、乳腺、甲状腺、胃肠道、肠系膜、泌尿系统、软组织等疑难病例会诊，在省内率先开展十多项超声诊断和治疗新技术，如实质性脏器海绵样血管瘤硬化治疗、泌尿系统声学造影、肢体淋巴管声学造影、胃肠道肿瘤造影筛查、胃肠治疗组织活检、肠系膜脂膜炎和脂垂炎超声诊断以及各类介入超声诊断与治疗。

门诊时间：周一、周二、周三、周五全天

如果每秒能“跑”1 590米，那仅仅需要26秒，就可以从马拉松海滩跑入雅典的广场。这是超声在人体软组织中传播的速度，这也是超声波用于人体疾病诊断的基石。

超声技术本质上是在“喊”与“听”中实现对物体内部结构的探查。超声检测仪的探头就是一张发出高频声波的嘴，同时也是一双灵敏的耳朵，它先对甲状腺“喊”出高频、人耳听不见的超声波，然后再将反射回的超声波接收。去而复返的超声波穿过甲状腺与部分反射回来，碰到不同密度的组织，1 590米/秒的速度发生了变化，反射回的超声波也发生了变化，探头“听”到超声波后再由机器将信号转译成图像，也就成了那暗室中好像全是噪点的图像。甲状腺超声技术正是如此“听”出甲状腺上的细微变化，也正是这种巧妙的方法，让甲状腺疾病的诊治上了一个新台阶。

超声技术，于细微处“听”结节

甲状腺是一个很特殊的器官。这个形如蝴蝶的器官仅有约5厘米×2厘米的尺寸，却是人体最大的内分泌腺体，功能强大。甲状腺如同人体的其他器官与组织，在癌症面前“众生平等”，但甲状腺的体积和特点使得甲状腺癌症的诊断不是件容易事。

在很长一段内，对于甲状腺结节的筛查方式有些费事且原始——摸一摸。由于甲状腺足够浅表，可以随着吞咽上下活动，熟练的外科医生能很轻松就能找到甲状腺，然后仔细地去感受甲状腺的触感，判断是否光滑、活动度等。

医生触摸肿块只是第一步，更重要的是判断性质。对于大部分肿块来说，如果触诊发现表面光滑、活动度良好、质地较软，可以认为大概率是良性的;若表面不规则，粗糙、质地较硬，活动度差的肿块则恶性可能性大，特征较为鲜明。但对于甲状腺这个器官来说，熟悉的判断标准好似一下子“失灵”了。“甲状腺结节有实质性、囊实性、囊性等多种类型，良性与恶性结节之间有许多的交叉重叠，单纯靠临床触诊很难辨别。”武主任介绍道。实质性的结节通常较硬，囊实性硬度次之，囊性最软，但这几种情况中恶性和良性结节都有可能存在。而即使是质地最坚硬（通常认为恶性概率很大）的甲状腺结节，也有几种良性的情况存在。“即使是超声医生，通过超声的二维图像来辨认，有时也可能会误判，何况靠手摸呢？”

近十多年来，随着超声技术的不断成熟和发展，超声不仅被广泛应用在甲状腺疾病的检查中，还是临床诊断甲状腺疾病和评估良恶性结节的基石，这也是如今甲状腺结节发生率增长迅速的主要原因，甲状腺疾病的诊治水平发生了“翻天覆地”的变化，为无数甲状腺疾病患者赢得了早期干预、及时和合理治疗的机会。

四种超声技术的联合应用，分级评估低遗漏

目前，超声应用于甲状腺检查的技术，即二维超声、彩色多普勒、弹性超声、超声造影技术，前三者属于组织成像，后者属于功能性成像。由于甲状腺结节的性质不同，会产生一些特征性结构和血供变化，而评估指标的不同，指向了不同的结节类型。甲状腺结节超声表现复杂多变、千奇百怪，时常出现同病异图和异病同图的现象，医生常常被其误导，而多种超声技术的联合应用，可以帮助我们走出困境，逐步排除可疑问题，提高甲状腺结节超声评估的准确率。

B超（视为超声医生的第一只眼睛）

目前临床最常用、首选的超声检查手段，也是绝大多数体检筛查中所用的超声技术。B超是二维、黑白成像的，它能显示甲状腺不同深度和不同断面的结构和回声情况，观察甲状腺腺体大小、外形和内部回声分布均匀度，显示各种结节的大小、形态、边缘、内部结构、回声强度、纵横比、钙化类型等，以此来综合评估结节分类和拟诊结节的性质。

多普勒彩超（视为超声医生的第二只眼睛）

在二维图像的基础上，应用多普勒超声效应，显示和观察甲状腺腺体或结节血管分布形态变化和检测血流动力学参数，这就给甲状腺结节的定性评估增添了依据。

弹性超声（视为超声医生的第三只眼睛）

要更加准确的判断结节的质地，弹性超声是一种很好的选择。这种方法十分巧妙，超声医生在检查时稍稍用力给探头加压，甲状腺连同结节就会受到挤压，“硬结节”和“软结节”会发生不同程度的应变。正常组织和异常组织产生不同的应变率差异，信号被接收再转换为彩色编码，用红绿蓝（软中硬）三种颜色显示，帮助我们判断腺体的硬度，判断结节是硬结节还是软结节，从而进一步评估结节的性质。

甲状腺结节并不是质地硬就意味着是恶性结节、性质软就是良性结节，武主任形象地将这些质地硬而貌似恶性结节的良性结节（出血的良性结节机化或良性结节消融治疗后）称为“僵尸结节”，通过超声造影技术，这种“僵尸结节”也无所遁形。

超声造影（视为超声医生的第四只眼睛）

超声造影是在人体的肘部静脉注射一种声诺维微泡造影剂，造影剂的微泡通过血液动态显示甲状腺腺体和结节微血管灌注情况来观察和分析结节血管起始、血流的分布、血流的灌注及消退特点。一般来说，良恶性的血流灌注大多数有一定规律和特点可循，但良性“僵尸结节”则无血流灌注增强，以此可以作出明确的判断;同样，桥本增生的“白骑士”和局灶型桥本结节，超声造影均表现出桥本基础病的改变，而无结节显示;另外有完整包膜的乳头状癌，二维超声常误诊为良性结节，超声造影却有特征性的改变，即结节中央放射状高灌注，这是任何一种良恶性结节均不具有的独特表现。以上几点优势说明超声造影是超声医生的第四只眼睛是当之无愧的。

甲状腺结节的精准诊断

现代医学已逐步进入精准医学时代。武主任告诉我们，对于甲状腺结节的精准诊断是精准治疗的基础，要实现甲状腺结节的精准诊断，即要实现超声学+细胞学+基因学体系。

甲状腺超声风险分层系统（TI-RADS）是甲状腺癌筛查的第一道防线。TI-RADS评估分为1～5类。一般来说，2类、3类都表示良性结节，4类结节需要谨慎，4类进而分成4a、4b、4c三种，4a的恶性风险在10%以下，4b则是50%以下，4c在90%以下，5类恶性风险大于90%。武主任介绍，“超声判断了分级，如果在4级以上大于0.5厘米的结节，应该常规建议细针穿刺细胞学检查;对3类大于2.5厘米结节建议细针穿刺。规范准确地评估甲状腺结节分类，推荐有价值的甲状腺结节进行细针穿刺细胞学检查是甲状腺癌筛查的第一道防线。尽管超声技术优秀、便捷，但至少在现阶段，能够最终为结节下判决书的只能是“病理学诊断”。正因如此，目前《中国甲状腺疾病诊治指南》中仅以良恶性概率作为分级的依据，最终能够作为诊断“金标准”的，仍然是病理学结果。

甲状腺细针穿刺细胞学检查病理诊断是术前诊断的唯一金标准，这无疑成为临床甲状腺癌筛查的第二道防线。当然，分级并不是建议穿刺的唯一标准。在临床工作中，武主任会建议大于2.5厘米的良性甲状腺结节患者常规进行穿刺定性。如果结节位置高危，如在包膜下、背段、临近气管或血管，一旦属于恶性可能会造成比较严重的后果，即使小于5毫米，也会建议进行细针穿刺细胞学检查。武主任提醒，甲状腺的情况特殊，即使癌性结节的尺寸非常小，也不等于是早期癌，也有一定的转移风险。“我们需要根据情况、癌性结节部位来判断，如果部位特殊、高危，即使结节再小都建议穿刺。术中微小结节突破包膜，甚至侵犯了喉返神经的病例并不少见，其后果是很严重的。”受多种因素影响，如穿刺的准确度、标本的质量和合格率等，甲状腺细针穿刺细胞学检查的阳性率并不高。同时，细胞学病理诊断也存在一些不确定因素，即使被甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）分类为3级、4级或5级，仍有10%～30%被最终组织病理诊断为恶性肿瘤。

基因检测，即甲状腺癌肿瘤分子标志物检测，在甲状腺癌术前危险分层评估中是至关重要的诊断依据。《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识（2020版）》指出：单基因是指BRAF V600E的检测，多基因包括 RAS（ NRAS、KRAS、HRAS）、TERT、PIK3CA等。BRAF V600E基因是甲状腺癌最常见的突变位点，在乳头状癌中突变率可达80%，在良性结节罕见突变，BRAF基因突变的甲状腺结节恶性风险达到99.8%，可明显提高临床甲状腺乳头状癌的诊断率，明显弥补了细胞学病理假阴性的不足，故临床视为甲状腺癌筛查的第三道防线。

多基因检测又将甲状腺癌单基因检出率提高了10%～15%，使甲状腺结节恶性风险的评估准确率达90%以上，不仅减少了BRAF阴性甲状腺乳头状癌的漏诊率，还完善了甲状腺癌的亚类分型，并将特殊类型的甲状腺癌（滤泡状癌、髓样癌、低分化癌、未分化癌、转移癌）统统筛查网罗其中。因此甲状腺细针穿刺多基因检测被临床视为甲状腺癌术前诊断的最后一道防线。

▎精准，人的因素最重要

无论是临床医生还是患者，对于影像检查的要求往往就是一个“准”字。而甲状腺超声的精准主要在于两个方面——机械与人。设备的因素无法绕开，机器的分辨率、灵敏度会极大的影响医生对图像的识别分析，“遇到分辨率差的设备，就好像是没有老花眼的人带着老花镜在看东西，对于图像的细微结构就很难看清、分析了。但设备的问题不难解决，真正发挥决定作用的还是医生的水平。”即使大数据与人工智能已经在影像学领域广泛应用，超声的动态图像判定也不可能脱离医生的视觉分析而存在。“我们仪器屏幕上呈现的一种对机械波转译形成的二维图像，对于图像的识别和理解就考验医生的水平了。”这其实需要考验的是超声医生的综合能力。

一名能够于细微处明察秋毫的优秀超声医生，不能够仅仅盯着机器上的影像。“而超声医学，也不是一种仅仅读取影像的学科。”武主任感慨道。优秀的超声医生一定会将视野放到屏幕以外的部分，认识到正在检查的患者是一个在时间轴上行走的人。“超声是瞬时的动态检查，医生只能看到患者当下的情况，但这并不足以对疾病下定义。”

详细地询问病史能够为鉴别诊断提供很多依据。“比如囊性结节出血机化的患者，如果没有进一步的超声造影、细针穿刺，超声图像和弹性等级很可能会被评估成4c类，甚至5类的结果。”这结果会让临床医生高度重视，同时也极易让患者陷入焦虑与紧张。但如果患者因此最终切除了甲状腺，这就让患者承受了无谓的损失。“这种情况，如果询问了患者，找出了数个月前的报告用于对比，往往能够发现端倪。还有些患者可能经历过甲状腺药物注射、消融治疗等，仅凭当下的图片也会造成严重的误判和后果。”

从患者角度来说，即使超声医生没有询问，也可以将同一部位近期或上次检查的报告提供给医生，询问意见，如此可以更好地提高诊断的准确性。

展望未来，构建更牢固的防线

目前，超声检查的广泛运用，已经大幅度提高了甲状腺结节、癌症的检出率，也明显地改善了治疗率、治愈率、生存期，这便是人类发明技术、技术反作用于人类和谐关系的典范。而谈及未来，武主任认为最重要的是针对甲状腺疾病构筑更加稳固的防线。“临床医生与患者需要的都是更加精准、更加可及的超声检查。‘全面开花的甲状腺超声检查是最基础筛查，精准对甲状腺结节TI-RADS评估分类，是甲状腺癌筛查的第一道防线;掌握推荐有价值的结节进行细针穿刺，进入甲状腺癌筛查第二道防线。在此基础上，有条件的医院开展单基因检查，进入甲状腺癌的第三道防线进行严格甄别确诊;开展多基因检查监测作为最后一道防线，更加精准地确诊甲状腺癌。随着甲状腺超声-细胞-基因体系的建立和不断完善，将推动甲状腺结节诊断治疗进入精准医学时代，将使甲状腺结节危险分层方法实现早期、精准、直观、量化易行的目标，为评估甲状腺癌的风险高低，避免过度治疗，实现真正意义上的甲状腺癌的精准诊断和个体化治疗。”其中的基础部分，也是意义最大部分，因此规范化超声检查在基层医院中“全面开花”。

基层医疗在我国的医疗体系正在发挥越来越重要的作用。武主任坦言，由三甲医院将超声检查和筛查全包根本不现实。“人手不够是很多医院都存在的问题，医生的培养周期长，而面临的患者数量非常巨大，这使得很多超声医生需要很多年才能在某些特定领域、亚专科（比如甲状腺超声）中有所钻研、精进。如果考虑到需要开展的体检、筛查，更是需要海量的人力、物力。”而这种局面下，基层医疗单位必然成为超声诊疗体系中不可缺少的一个部分。

2022年3月1日起，国家开始施行《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，未来全国范围内的检查结果互认不再遥远，而患者能不能得到真正的方便，还是在于检查检验水平是否均衡，超声检查同样也是如此。尽管超声技术和设备如今已经十分普及，基层医院中也在广泛开展，但其所提供的结果很多时候准确度不高、报告质量较低，“这一问题亟需改善。”武主任告诉我们，对于基层医疗单位的超声医生、科室来说，最重要的就是掌握与遵循同样的标准，尤其是已经获得肯定的相关指南与专家共识。在江苏省中西医结合医院，武心萍主任的团队一直致力于开展甲状腺领域超声诊疗技术的共同进步，很多基层医院的超声医生来访学习都收获颇丰，提升了自己甚至所在科室的超聲诊断水平。

武主任非常期待，有一天各级医院都能够熟练掌握和运用各种指南、共识，规范化的超声诊断能够在全国各地“开花”，实现真正的检查结果互认，也只有这样，我们才能为甲状腺疾病的防治构筑足够牢固的防线。

（编辑    董    玲、王    幸）