“幸运肿瘤”来袭：理性待之，慎让“蝴蝶折翅”

朱菁菁

陆 辉   江苏省人民医院普通外科主任医师。1985年毕业于武汉同济医科大学，从事普外科工作37年，长期工作在临床第一线，擅长甲状腺疾病的诊断与治疗。

门诊时间：周五全天

在200多年前，因缺碘而导致甲状腺肿瘤的患者非常多见。由于甲状腺环绕着人体的颈部，肿大的甲状腺腺体最终可能导致患者呼吸困难，生命受到威胁。于是，外科医生开始尝试手术切除甲状腺体，但最初的手术结果并不尽如人意。许多患者在被完整切除甲状腺腺体后，变得极度畏寒、浑身水肿、思维淡漠，形同“废人”。

在1876年，瑞士医生科切尔完成了世界首例甲状腺肿瘤切除手术。1883年，科切尔揭示了甲状腺在新陈代谢中的作用，率先指出甲状腺切除过多引起的甲状腺功能减退（甲减）可能导致更为严重的健康问题，强调在手术中必须为患者保留一部分腺体。1909年，科切尔医生因在甲状腺的生理、病理和外科领域的卓越成就，获得当年诺贝尔生理学与医学奖，并成为首位获得诺奖的外科医生。

转眼间，一个世纪又匆匆而过。

自20世纪90年代起，中国甲状腺疾病发病率快速上升，甲状腺癌的发生率，更在近年来的肿瘤发病率攀升图中，画出了一道触目惊心的“红色曲线”。

甲状腺癌为何呈现发病势头凶猛的态势？我们又该如何应对？是应该向其他癌症那样早诊断、早治疗，还是要另辟蹊径、另作安排？江苏省人民医院普外甲乳外科主任医师陆辉接受了本刊专访，就这些问题一一作答。

甲状腺是一个内分泌器官，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。有的人形容它是蝴蝶，小心翼翼地停驻在我们的颈部，美丽又脆弱。有些人则称之为盾甲，因为它所分泌的甲状腺激素作用十分广泛，关系着我们全身多系统脏器能否正常运行。

在200多年前的甲状腺外科手术中，医学前辈们就发现，甲状腺释放出人体必需的甲状腺素，关系到人们是否能维持正常的体温和代谢，影响到身体各脏器细胞能否正常利用氧气——众所周知，任何脏器要维持正常的生理机能，都是需要氧气参与的。因此，当甲状腺功能亢进（甲亢），患者就会出现产热增多，怕热出汗;代谢增快，体重减少;心率增快，神经兴奋，容易激动、焦虑等一系列表现。甲减患者则截然相反，他们往往代谢减缓，体重增加，甚至出现黏液性水肿;体温降低，畏惧寒冷;嗜睡迟钝，思维淡漠等。

自20世纪90年代以来，以甲状腺癌为代表的甲状腺疾病，发病率骤然飙升。这让人们不禁开始深思：为什么会出现这种情况呢？巧合的是，在同一时间，加碘盐开始在全国范围内被广泛应用。于是有不少人怀疑，这会不会就是甲状腺疾病发病率骤升的原因。对此，陆辉却持保留态度。

“很多人可能已经忘了，在二十世纪八九十年代，有一种叫作‘呆小症’的疾病。”他回忆，1985年开始从事医疗工作的自己，在门诊就遇见过不少地方性呆小症患者。当时，在一些内地高山地区，由于当地环境中的含碘量偏低，在那个物质不如当今丰富的年代，人们也很难定期吃到海鱼、海虾这类海产品。长期的食用碘缺乏，使得当地许多成人患上缺碘症，引起甲状腺肿大。而如果问题发生在孕妇身上，在母体严重缺碘的情况下，胎儿的中枢神经系统尤其是大脑的发育，将发生不可逆的损害。

在20世纪90年代，世界儿童问题首脑会议先后通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行九十年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》，中国也向世界承诺，在2000年实现中国消除碘缺乏病的目标。此后，“中国加碘盐工程”逐步启动。与之相伴的，是儿童甲状腺肿大率逐年降低，从1995年的20.4%迅速下降到2002年的5.8%，到如今，呆小症在门诊已是难得一见。加碘盐的应用，确实为预防地方性呆小症、提高全国人口素质，做出了贡献。

除此以外，医学界还发现，目前未有任何证据表明，加碘盐与甲状腺癌之间存在直接关联。反倒是在加碘盐被广泛应用后，在甲状腺癌中最为凶险的甲状腺未分化癌的发病率得到了抑制。陆主任解释，“据教科书记载，未分化癌在甲状腺癌中的占比应该在15%。但随着加碘盐的应用，如今在实际门诊中，我和同行们已经很少能遇见甲状腺未分化癌患者。”

加碘盐的“嫌疑”似乎被洗清，但甲状腺癌的发病率确实存在显著升高，这又是如何引起的呢？

对于甲状腺癌发病率飙升这一现象，陆主任说，原因是比较复杂的，但其中有两点很值得引起关注：一是环境污染的问题，二是医学检查水平的提高。

在20世纪，日本广岛、长崎两个地区的甲状腺癌发病率就显著高于其他地区的平均水平。不必要的过量辐射，难免对娇嫩的甲状腺构成伤害，甲状腺癌就是辐射污染造成的问题之一。

陆主任还分享了自己患者的一个案例：大约10年前，他曾经接诊过一个年仅4岁半的甲状腺癌患儿。在详细了解其病史后，真相颇令人哭笑不得。原来，这位小患者的父亲恰好也是一名医生。在孩子出生后10个月被发现有胸腺增大的症状，父亲为保险起见，每3个月给孩子做一次CT检查，一年4次，一直做到4岁半。“这就是非常典型的、与辐射过量相关的病例。幸好孩子的手术预后非常好，并未酿成悲剧。”当然，陆主任也强調，“现在CT检查的辐射量都在安全可控的范围内，只要遵循检查的相关要求，接受辐射总量不超过安全范围，合理安排CT检查次数，就不用太紧张。”

除辐射污染外，例如空气污染、水污染、土壤污染，以及近年来愈发受关注的环境内分泌干扰物污染，都可能伤害到我们的甲状腺。

随着医学技术水平的提高，检测手段的增多，特别是超声检查精准度的提高，是甲状腺癌发病率增高的重要原因。陆辉回忆，自己刚做医生的时候，A超仍是主流，B超都较为少见，外科医生很多时候是靠自己的手来“摸”，而即便是经验丰富的外科医生，直径在1厘米以下的肿瘤还是很难摸到的。除了门诊时触诊，在每次患者做手术开刀前、麻醉后，陆主任都会认真仔细地摸一摸，然后再与术中快速病理以及术后病理结束进行对照，通常肿瘤大小的差别都不大。陆主任解释，以前检查技术不发达，看诊时触诊既能让自己清楚患者的病情，也能让患者在术前对自己的病情有个大致了解。让患者安心的同时，也是自己累积工作经验的一种方式。当然，现在的检查技术已经完全替代触诊这一检查方式，而且能更为精准地测出肿瘤的具体情况。

转眼三十年过去，如今高分辨率B超迭代更新，还有甄别良恶性结节的超声引导下细针穿刺检查和基因检测手段，这让许多以前发现不了的微小结节或肿瘤无所遁形。正因如此，越来越多的甲状腺癌病例可能并不是“新发生”，而成为“新发现”。

当然，这种情况也并非只在中国出现，几乎所有的发达国家都有过类似情况。以韩国为例，自20世纪90年代，韩国开始用超声筛查甲状腺癌，患者数量在短短的10年内暴涨了15倍！尴尬的是，无数韩国人因此手术切除甲状腺，并接受其他治疗。但随后的跟踪结果是，虽然患者多了15倍，每年死于甲状腺癌的人数却没多大变化。“所以，对于甲状腺癌发病率飙升这一点，我常宽慰大家，我们要看到问题，但无需恐慌。放平心态，具体问题，具体对待。”陆辉如是说。

事实上，就和绝大多数癌症一样，甲状腺癌也是多种类型的混合体。它主要可以分为四类，分别是乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌。这四类肿瘤，发病率和危险程度各不相同。

以乳头状癌为例，它在甲状腺癌里占绝对多数，门诊发现的甲状腺癌90%都是乳头状癌。它也是现今所有恶性肿瘤里，预后最好的一种，20年生存率超过90%，如果是微小乳头状癌，生存率几乎是100%。甚至因为其预后太好，以至于有人提出，是不是应该将它从癌症中“除名”。

与之截然相反的是甲状腺未分化癌。这类癌症的恶性程度非常高，主要發生于老年人群体中，从确诊到死亡，平均只有3～6个月。值得庆幸的是，在使用加碘盐后，这类肿瘤的发病率从教科书上记载的15%，降至门诊也很难遇见。

而甲状腺滤泡性癌跟乳头状癌“师出同门”，杀伤力比乳头状癌强，还容易通过血液转移，但总体而言，发展也较为缓慢。

甲状腺髓样癌则发展较快，杀伤力也比乳头状癌和滤泡性癌要大，但髓样癌喜欢分泌降钙素，所以很容易被医生“抓住”。

面对如此高的甲状腺癌检出率，以及绝大部分患者都可以获得长期生存的现状，过往面对其他恶性肿瘤的一些处理方法，如早查、早治、早手术，大面积淋巴结清扫等，就显得有那么一点“水土不服”。

陆主任经常在门诊时做的一件事反而是“劝退”：劝一些确实没有必要过度治疗的患者，放下思想包袱，以随访和TSH抑制治疗为主，继续平静而快乐地生活。如果经检查确认是良性结节，没有持续增长，结节在4厘米以下，没有造成进食困难、呼吸困难，陆主任是不会轻易建议患者手术治疗的。特别是遇到一些年轻、单身的女性患者，陆主任更会为她们的今后婚恋生育及生活考虑，在确保其病情稳定、不会对生命安全构成影响的前提下，建议她们在完成结婚生子的大事之后，再根据实际情况考虑是否要接受手术。

面对如今甲状腺癌林林总总的各类治疗方法，陆主任就临床最常被问及的几类治疗手段，进行了介绍。

外科手术

当超声检查及其他辅助检查评定结节为4级以上时，可进行细针穿刺检查或基因检测明确结节性质后再行手术治疗。若结节为良性结节，只需随访观察、无须积极手术。当然，也不是所有的良性结节都不用手术，当结节大于4厘米或即使不到4厘米，但结节压迫有呼吸困难、吞咽困难;有甲亢而内科药物无法控制;结节位于胸骨后或纵膈内;有恶变因素等手术适应症的情况下，也可以进行手术。

如果确诊为甲状腺癌，也要看病理类型，再行手术治疗。手术主要根据肿物大小、对周围组织的浸润程度、有无颈部淋巴结转移及转移范围、有无远处转移等来决定手术方式。

值得注意的是，对于总占比绝大多数的甲状腺乳头状癌患者来说，如果不是明确的淋巴结转移，甚至存在精确评估后被认为可控的微小淋巴结转移，扩大根治手术可能并非必需，对患者的生存时间、生存率也没有显著影响。手术创伤过大、过度治疗，反而会影响患者今后的生活质量。低风险的微小甲状腺乳头癌风险不高，可以选择积极观察。但具体如何处理，需要由专业的医生判断。

当然，陆主任也强调，尽管手术方式在日益更新，但甲状腺手术是一个精细的手术，有一定的风险性，需要具体问题，具体分析，认真对待。“颈部有动静脉血管、气管，还有丰富的神经系统，稍有不慎就有可能造成不良后果。如果损伤了甲状旁腺，就会引起低钙和抽搐，若发生喉肌痉挛可引起呼吸困难、窒息等;如果损伤了喉返神经，声音就会嘶哑，……我和团队在进行每一台手术时都感觉如履薄冰，小心谨慎地‘下手’才能保护好患者的神经和甲状旁腺等重要组织。”

射频消融

近年来，甲状腺肿瘤的治疗方式还有以射频和微波消融为代表的微创治疗方式。利用极细的消融针头刺入患处，利用射频电流产生的热能，消融病变组织。这一治疗手段不会留下瘢痕，但有严格的适应证。

陆主任提醒，射频消融治疗甲状腺癌开展时间并不久，目前临床观察数据不足，不排除引发部分消融后有残留等其他问题的可能;在射频消融后，周围甲状腺组织还可能出现大面积粘连。因此，射频消融手段治疗甲状腺癌仍存在较大争议，应谨慎选择这一治疗手段。

TSH抑制治疗

TSH（促甲状腺激素）可促进甲状腺滤泡细胞生长，促进甲状腺分泌甲状腺素，被认为与甲状腺癌的进展及术后复发有关联。

TSH抑制治疗可以在一定程度上减少甲状腺癌术后复发概率，对于部分甲状腺乳头状癌患者来说，接受TSH抑制治疗，配合定期随访，甚至可能在避免手术的情况下，让病情得到良好控制。

不过，TSH抑制治疗中，患者需口服左旋甲状腺素，使得甲状腺素水平处于较高水平，从而抑制TSH分泌。所以患者往往处于一种“亚甲亢”状态，部分人群也可能出现心动过速、高血压、骨质疏松等问题。患者需严格遵从医嘱，不可擅自加减药量或停药，同时坚持定期随访。

碘-131治疗

碘-131作为诊治一体化放射性药物，在分化型甲状腺癌的精准诊断和靶向治疗中，发挥了很大的作用。其治疗目的在于破坏已被影像学证实的分化型甲状腺癌病灶，提高患者的无进展生存甚至无疾病生存，常应用于无法手术或手术切除不完全的原发和转移性分化型甲状腺癌。不过，从临床反馈来看，对于甲状腺癌骨转移、甲状腺癌肺转移等拥有更好的治疗预后。

“甲状腺癌和其他恶性肿瘤是不一样的。”陆主任说，“当绝大多数患者都可以获得长期生存，甚至是否进行外科切除手术，是否需要进行淋巴清扫，在生存时间和生存率上都没有显著差异时，医生的眼睛不仅要看到‘病’，更要看到‘人’，要更多地为患者今后漫长的人生考虑，为他们争取更高的生活质量。”

（编辑    董    玲、王    幸）

3759500338286