传统推拿手法联合脏腑推拿治疗瘀血阻络型腰椎间盘突出症的临床观察

乔红伟,朱惠玮

(山西省针灸医院,山西 太原030006)

目前,随着人们生活习惯的改变,久坐人群呈逐年上升的趋势,导致腰椎间盘突出症(lumber disc herniation,LDH)发病人数逐年增加[1]。LDH 是骨科常见疾病之一,其与椎间盘退行性病变有密切联系。椎间盘退行性病变患者胸腰部遭受外界压力时发生纤维环破裂及髓核组织自破裂处向外突出,突出部位脊神经根(主要为马尾神经及腰骶神经根)及毗邻血管受到压迫,导致出现疼痛、下肢放射痛、感觉障碍等一系列临床症状[1]。LDH 预后良好,但有较高的复发率,临床虽然通过微创及手术治疗收效确切,但费用较高,且有一定创伤性,而非手术治疗仍是目前治疗LDH 的主要方法。研究表明,约85%的LDH 患者可通过非手术治疗获得良好预后[2]。LDH 在中医辨证分型中瘀血阻络型较为常见,采用中医推拿治疗具有较好治疗效果,但存在短期效果欠佳、治疗后疼痛减轻效果不明显等不足。脏腑推拿是一种根据脏腑的经络学说,在人体表面采用相应推拿手法,达到调节脏腑经络、缓解疼痛的作用的中医外治法[3]。本研究探讨传统推拿手法联合脏腑推拿治疗瘀血阻络型LDH 的应用效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月瘀血阻络型LDH 患者203例,采用随机摸球法分为对照组(101例)和观察组(102例)。对照组男54例,女47例；年龄30～65岁,平均(42.8±5.3)岁；病程2～16个月,平均(8.7±1.4)个月。观察组男56 例,女46例；年龄30～66岁,平均(43.4±5.1)岁；病程2～16个月,平均(8.4±1.5)个月。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准(审批号:2015SX-19)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《实用骨病学》中LDH的诊断标准:腰痛向臀部及下肢放射,疼痛程度随腹压增加而增加,有腰部外伤史,合并慢性劳损史；X 线平片显示腰椎病变；直腿抬高试验阳性；CT 扫描显示腰椎间盘突出[4]。

(2)中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中的瘀血阻络型LDH 的辨证标准:腰痛如针刺,痛有定处,转侧不利,日轻夜重,腰部板硬；舌苔暗紫或瘀斑；脉涩或脉沉迟[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断及辨证标准；年龄30～70岁；病程≤20个月；患者对本研究知情同意,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并肝肾功能受损者；合并严重传染性疾病者；合并严重腰椎管狭窄者；存在腰椎手术史者；妊娠或哺乳期女性；资料不完整或无法配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采取传统推拿法进行治疗。①患者取俯卧位,推拿医师在患者臀部、下肢后外侧及腰脊柱两侧膀胱经采用按揉法及法进行按摩,重点部位为患侧腰部；而后操作者重叠双手掌,用力沿脊柱从上往下按压至骶部。按揉时间约10 min,按揉时手法缓和深沉,旨在缓解肌肉痉挛及活血舒筋。②继上势,操作者使用肘尖或拇指揉、按、点肾俞、腰阳关、环跳、大肠俞,同时按摩委中、殷门、阳陵泉、居髎、承山、悬钟、承扶、阿是穴,按摩时以穴位酸胀为度,按摩时间约10 min,以活血止痛、疏经通络为主。③患者取侧卧位,操作者采用腰部斜扳法对患者腰部左右两边各操作1次。而后患者取仰卧位,操作者使患者练习卷腰、屈髋屈膝、抱臀,根据患者的需要进行向右或向左操作,使用强制直腿抬高扳法,以患者能耐受为度,旨在松解粘连,整复关节,减轻突出椎间盘对神经根的压迫及刺激。每日1次,10 d为1个疗程,治疗1个疗程。

2.2 观察组 在对照组基础上增加脏腑推拿法治疗。该方法手法共包括一指禅推任脉、按腹、揉腹、运腹、摩腹5个部分:①用拇循患者任脉鸠尾至关元穴一线行推法,治疗时间约2 min。②操作者使用手掌在患者腹部体表做环形运动,治疗时间约5 min。③操作者根据患者的呼吸动作对其进行按腹,吸气时将手收回原位,治疗时间约5 min。④操作者使用手掌根部在患者腹部进行旋转揉动,每分钟130～150次,治疗时间约3 min。⑤操作者掌运神阙穴双侧,操作次数为8次,治疗时间约2 min。每日1次,10 d为1个疗程,治疗1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①腰椎功能及疼痛程度评分。比较两组患者治疗前后日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)[6]及视觉模拟评分法(VAS)评分。JOA 评分用于评估腰椎功能恢复情况,分值与腰椎功能恢复情况呈正比；VAS评分用于评估疼痛程度,分数0～10分,0分为无痛,10分为剧痛,评分越高表明疼痛越严重。②血清炎症细胞因子。比较两组患者治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-1β(IL-1β)水平,采集空腹静脉血5 m L,采用低速离心机进行离心后取血清,保存于－80 ℃冰箱内。采用ELISA 法测定上述血清炎症细胞因子水平。③临床疗效。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评估,痊愈、显效、有效及无效的临床症状及体征改善情况分别为基本消失、明显改善、有所好转、无改变或恶化；腰椎功能改善情况分别为完全恢复正常、基本恢复正常、存在功能障碍、无改变或加重[5]。总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为92.16%(94/102),高于对照组的82.18%(83/101),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组瘀血阻络型腰椎间盘突出症患者临床疗效比较

(2)JOA、VAS 评分比较 治疗前,两组患者JOA、VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者JOA 评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组瘀血阻络型腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎功能及疼痛程度评分比较(分,)

表2 两组瘀血阻络型腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎功能及疼痛程度评分比较(分,)

注:1.JOA,日本骨科协会评估治疗分数；VAS,视觉模拟评分法。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

(3)TNF-α及IL-1β水平比较 治疗前,两组患者TNF-α及IL-1β水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者TNF-α及IL-1β水平均较治疗前降低,且观察组上述指标水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组瘀血阻络型腰椎间盘突出症患者治疗前后血清炎细胞症因子水平比较(pg/m L,)

表3 两组瘀血阻络型腰椎间盘突出症患者治疗前后血清炎细胞症因子水平比较(pg/m L,)

注:1.TNF,肿瘤坏死因子-α；IL-1β,白细胞介素-1β。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

4 讨论

年龄增长作为LDH 发病的危险因素已被多项研究证实。随着年龄的增长,患者椎间盘出现退行性改变,弹性不断下降,在多种诱发因素的共同作用下,当椎间盘纤维组织破裂髓核组织突出后,即可引发LDH。目前,西医治疗LDH 可采用手术实现根治,但手术属于有创性治疗,且手术费用高,术后存在局部组织粘连、感染等并发症,部分患者难以接受。故目前多数患者采用保守治疗,而西医保守治疗多使用甘露醇、皮质类激素、镇痛药物等进行治疗,虽可迅速控制患者疼痛症状,但停药后可复发,且激素类药物具有较大的毒副作用。

随着中医的不断发展,中医疗法在治疗LDH 方面逐渐凸显出优势。该病属于中医“腰痛”“痹证”等范畴,病情多呈反复性发作,肝、肾、脾亏虚是其主要病机,但对于部分急性发作期患者而言,因跌仆挫伤或感受风、湿、寒邪,加上机体强力举重可引起髓核向外突出压迫神经。外邪留滞腰部或闪挫、坠堕损伤导致局部气血运行不畅、经脉闭阻,患者瘀血阻滞,不通则痛。当急则治其标,以活血通痹、疏通经脉为主。目前,中医治疗LDH 包括采用中药、针灸、推拿等方法,且多数研究集中在传统推拿方法,具有一定治疗效果,但疗效持续时间较短,且短期内效果不明显。

本研究采用传统推拿结合脏腑推拿治疗LDH,采用脏腑推拿的主要原因为脏腑推拿范围集中在患者腹部,腹气街贯通腹部,四海之中的十二经脉之海——冲脉、水谷之海——脾胃均分布在腹部。研究显示,采用腹部推拿能够通过十二经脉之海、水谷之海和腹气街的运化作用,产生对脏腑气血、经络循行的积极作用,进而达到活血化瘀、调整脏腑的治疗效果[7]。腹部推拿手法可直接作用于腹部前方肌群,调整腹压,增强对腰椎的保护,对于治疗LDH 具有积极意义[8]。传统推拿具有行气活血、舒筋通络的作用,推拿治疗通过手法对病变部位粘连进行剥离,促进病变部位肌肉恢复弹性,进而降低对神经根的刺激,缓解患者的临床症状。目前临床关于脏腑推拿治疗LDH 的机制主要有以下两方面:①通过脏腑推拿增加患者腹部压力,改变腹腔压力,进而改变椎管内与椎间盘的压力,促进腰部血液循环及神经根水肿的吸收,减轻患者症状。②由于胃肠道分布大量感受器,通过脏腑推拿对患者腹部感受器进行刺激,可促进P物质、神经递质、5-羟色胺、血管肽等物质释放,传递相应信号至椎前神经节,进而传递至更高的神经中枢,达到相互调节的作用[9-11]。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,观察组JOA 评分均高于对照组,观察组VAS 评分及TNF-α水平、IL-1β水平低于对照组(P＜0.05)。研究证实,IL-1β及TNF-α是引起神经根炎性反应的重要因子。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的具有促炎作用的因子,能够诱导关节滑膜炎性反应,刺激机体形成IL(白细胞介素)-1(包括IL-1α及IL-1β两种亚型)[12]。IL-1β是机体常见炎症细胞因子之一,其在关节炎、阿尔茨海默病、脑梗死、冠心病等多种疾病患者机体中呈高水平表达[13-15]。检测外周静脉血炎症细胞因子的表达水平,能够有效评估患者神经根炎性程度,对于判断患者治疗效果具有一定意义。本研究结果证实,脏腑推拿能够通过促进LDH 患者神经根水肿吸收,降低血清炎症细胞因子的表达水平,进而达到治疗效果。李华南等[9]在推拿、针刺、热敷等常规治疗基础上采用脏腑推拿治疗LDH 合并焦虑状态患者,结果显示,与常规治疗方法比较,该法可显著降低VAS 评分,提高有效率。

综上所述,传统推拿联合脏腑推拿能够提升LDH患者的治疗效果,改善患者临床症状,考虑与脏腑推拿促进LDH 患者神经根水肿吸收有关。本研究存在不足之处,如样本量较少、仅为单中心研究等,关于推拿治疗LDH 的具体机制,也有待今后更加深入的研究。