温肾通痹汤联合理筋手法治疗寒湿型腰椎间盘突出症的临床观察

曾 帅,江树连

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031)

腰椎间盘突出症的主要临床表现为腰骶部疼痛,疼痛常经臀部放射至下肢,症状严重时需坐轮椅[1]。由于该病病程长,易反复发作,病情持续加重时可致瘫痪,严重影响患者生活质量。因此,采取更为有效的治疗措施,改善腰椎间盘突出症患者的临床症状和延缓疾病的发展,具有重要意义。中医以整体观为理论基础,通过辨证论治,合理调整用药能有效改善腰椎间盘突出症患者的症状,甚至达到痊愈。中医骨伤理筋手法及中药汤剂治疗腰椎间盘突出症能很好地缓解患者症状。本研究探讨温肾通痹汤口服配合中医骨伤理筋手法治疗寒湿型腰椎间盘突出症的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年10月至2020年11月安徽中医药大学第一附属医院收治的寒湿型腰椎间盘突出症患者64例,按照随机数字表法分为对照组与观察组,每组32例。对照组男20例,女12例；年龄42～60岁,平均(51.97±7.90)岁；病程3～8 个月,平均(4.88±1.28)个月,其中L3～4突出12 例,L4～5突出12例,L5～S1突出8例。观察组男18例,女14例；年龄44～59岁,平均(50.69±7.80)岁；病程3～7个月,平均(4.92±1.34)个月,其中L3～4突出10例,L4～5突出12例,L5～S1突出10例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合国际医学科学组织理事会与世界卫生组织制定的《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》[2]和世界医学协会修订的《赫尔辛基宣言》[3]的相关伦理规定。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《临床诊疗指南:骨科分册》中有关腰椎间盘突出症的诊断标准[4]。既往腰部有外伤、慢性劳损或受寒湿史；臀部或下肢具有放射痛,腹压增加时疼痛加重；腰椎生理曲度改变,病变部位棘突旁有压痛、叩击痛,腰椎活动度减小；下肢受累神经支配区皮肤感觉异常,直腿抬高或加强试验(＋),腱反射减弱或消失,趾背伸或跖屈力减弱；结合影像学检查明确诊断。

(2)中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中寒湿型腰椎间盘突出症的诊断标准[5]。腰背部肌肉紧张,腰部重着感,伴有单侧或双侧下肢麻木感,腰膝酸软,活动不利,舌淡胖,苔白腻或白滑,脉沉紧。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄40～60岁；首次就诊,病程中未接受其他任何治疗；患者知情同意,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 髓核突出压迫神经致功能障碍者；具备手术指征者；备孕、妊娠或哺乳期女性；严重腰椎管狭窄者；合并严重心脑血管病变者；对药物过敏者。

1.5 中止、剔除标准 无法坚持治疗者；无法按照治疗方案执行者；治疗过程中发生严重的其他并发疾病或病情恶化而无法继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予塞来昔布胶囊治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20140072,200 mg/片)口服,每次0.2 g,每日2次,连续口服20 d。

2.2 观察组 给予温肾通痹汤联合理筋手法治疗。温肾通痹汤:淡附片15 g,干姜12 g,烫狗脊12 g,鹿角12 g,地龙10 g,黄芪10 g,薏苡仁10 g,防风10 g,枸杞子10 g,细辛5 g,泽泻9 g,炙甘草9 g。根据患者舌苔、脉象随证加减,如偏阴虚者加天冬12 g,鳖甲12 g；偏痰湿者加白术15 g,苍术15 g。颗粒剂。用80℃热水冲500 m L 搅匀,分早晚2 次口服,10 d为1 个疗程,共治疗2个疗程。理筋手法:①患者俯卧位,术者立于患者左侧,首先两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经,至患肢承扶穴处改用揉捏法,下抵殷门、委中、承山穴,反复数次。②待患者放松后采用法松解患者腰背及臀、腿部肌肉,着重于患者腰椎部。③两手交叉,右手在上,左手在下,手掌向下用力推压脊柱,从胸椎至骶椎,反复数次,再以拇指或肘尖点持续按压肾俞、承山、委中等穴,各穴均按压1 min后结束治疗。2 d治疗1次,每次10～15 min,10 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者治疗前后疼痛情况。VAS评分越低表明腰椎疼痛越轻。②腰椎功能评分。采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA 评分)量表评估两组患者治疗前后腰椎功能。分数越低表明腰椎功能障碍越明显。③临床疗效。

3.2 疗效评定标准 根据《中医病证诊断疗效标准》制定[5]。治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。显效:腰腿疼明显减轻,腰部活动功能明显改善。好转:腰腿疼减轻,腰部活动功能改善。未愈:症状、体征无改善。总有效率＝(治愈例数＋显效例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组治疗总有效率为93.8%(30/32),高于对照组的75.0%(24/32),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组寒湿型腰椎间盘突出症患者临床疗效比较

(2)VAS、JOA 评分比较 治疗前,两组患者VAS、JOA 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS评分较治疗前降低,JOA 评分较治疗前升高,且观察组VAS、JOA 评分均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组寒湿型腰椎间盘突出症治疗前后疼痛及腰椎功能评分比较(分,)

表2 两组寒湿型腰椎间盘突出症治疗前后疼痛及腰椎功能评分比较(分,)

注:1.VAS,视觉模拟评分法；JOA,日本骨科协会评估治疗分数。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

4 讨论

腰椎间盘突出症系纤维环破裂,髓核突出到纤维环外,压迫脊髓或脊神经,从而产生临床症状。为改善患者临床症状,西医常使用非甾体抗炎药、卧硬板床、椎间孔神经阻滞术等方式治疗。中医药治疗腰椎间盘突出症亦能取得不错的疗效。丁为民[6]运用独活寄生汤加减联合中医骨伤手法按摩治疗腰椎间盘突出症,治疗有效率为96.67%,疗效优于单纯使用中医骨伤手法按摩治疗。

根据腰椎间盘突出症临床症状,中医将其归属于“痹证”等范畴。段戡等[7]认为其病机为肝肾不足、气滞血瘀及风寒湿热阻滞经络,其理论核心是经气运行不利。钟广伟等[8]则将该病基本病机归纳为气滞、血瘀、肾虚。谢添[9]认为,该病是以肾精不足、筋脉失濡为基本病机,风寒湿邪外侵、跌仆劳损作为重要诱因。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”风、寒、湿侵入人体,形成痹证,这是所有中医家的共识。腰为肾之外候,腰椎疾患与肾密不可分,正如《素问·脉要精微论》谓:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”《素问·至真要大论》曰:“阴痹者……腰脊头项痛……病本于肾。”《仁斋直指方论·腰痛》曰:“腰者肾之外候……盖诸经皆贯于肾而络于腰脊,肾气一虚,凡冲风受湿,伤冷蓄热,血沥气滞,水积堕伤,与夫失志作劳,种种腰疼,迭见而层出。”由此可知,腰椎间盘突出症的根本病因病机为肾精不足,风、寒、湿等邪乘虚而侵犯机体发病,故在治疗腰椎疾患时应常以“肾”为出发点,基于此,导师江树连结合多年临床经验,以“四逆汤”为基础,总结出温肾通痹汤治疗寒湿型腰椎间盘突出症。方中淡附片为君药,补火助阳,散寒止痛。肾为全身阳气之根,肾阳不足,卫外不固,邪气更易侵袭机体。附子不仅能温下元而祛里寒,还能外达皮毛而除表寒,故而为君药。干姜性热,温中散寒,助阳通脉,与附子相伍不仅能减轻其毒性,还能增强附子温阳散寒之力。烫狗脊、鹿角均为温阳药,能温肾阳、祛寒湿,与干姜共为臣药,与附子相伍,共奏温肾通督之功。地龙长于通经行络,用于多种原因引起的经络阻滞,血脉不畅,与温阳药相伍,可通达全身阳气。黄芪益气实卫,防表邪从肺卫而入,以行滞之效使诸药补而不滞。现代药理研究认为,黄芪还具有营养神经细胞的作用,对改善麻木症状有显著作用[10]。脾喜燥恶湿,湿邪常留滞于脾,薏苡仁能利水渗湿、健脾,不仅能利水湿,还能促进脾的运化。防风、细辛长于祛风,防风更是祛风之要药。泽泻以淡渗之力,既可以利水渗湿,又可防温阳太过。枸杞子为补阴药,兼顾肾阴,以防肾阳太过损伤肾阴。甘草为佐使药,不仅能缓干姜、附子峻烈之性,还能调和诸药。诸药合用,共奏温肾通络、祛风散寒除湿之功。中医骨伤理筋手法属中医传统特色疗法之一,医者将肢体力量作用于患者腰背部,外界力量借助医者肢体的摆动渗透到皮下及深层软组织,促进腰背部的血液循环,使粘连或僵硬的软组织得到有效松解,肌肉紧张或痉挛得以消除,达到舒筋通络、活血止痛的功效。长时间按压肾俞、委中、昆仑等穴,具有温阳益肾、通络止痛的功效。中医骨伤理筋手法能够协同汤剂发挥散寒除湿、舒筋通络之功,有效缓解腰椎间盘突出症患者临床症状[11]。

本研究结果表明,观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)；治疗后,两组患者VAS 评分较治疗前降低(P＜0.05),JOA 评分较治疗前升高(P＜0.05),且观察组VAS、JOA 评分均优于对照组(P＜0.05),提示温肾通痹汤联合理筋手法治疗寒湿型腰椎间盘突出症疗效显著,可明显改善患者腰椎功能,缓解疼痛,值得临床借鉴参考。由于本次研究纳入的样本量有限,对远期治疗效果未予以追踪和随访,可能使结果不够十分准确。