内镜下髓核摘除术结合术后口服十七味大活血胶囊治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症的临床观察※

卢奔腾,赵 飞

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地,安徽 芜湖241000；2.芜湖市中医医院,安徽 芜湖241000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH),即盘内髓核无法被约束,进入椎管内,成为“异物”,挤压或接触椎管内的硬膜囊、神经根等组织,使得机体表现出神经反射的疾病[1]。LDH 主要临床表现为腰腿疼痛,给患者的生活、工作造成很大困扰。轻型LDH患者,临床建议休息观察,休息无法改善者可以通过药物、康复训练、中医手法等进一步治疗；对于重度LDH患者,以上治疗方式已无法缓解的,应给予手术治疗。目前,内镜下髓核摘除术(PELD)在临床较为流行[2],为探究如何加快PELD 术后康复,本研究探讨内镜下髓核摘除术结合术后口服十七味大活血胶囊治疗气滞血瘀型LDH 的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 筛选2019年9月至2020年12月芜湖市中医医院收治的气滞血瘀型LDH 患者60例,按随机数字表法分为对照组与观察组,每组30例。对照组男21例,女9例；年龄31～68岁；L4～L5突出者19例,L5～S1突出者11 例。观察组男23 例,女7 例；年 龄34～65岁；L4～L5突出者21例,L5～S1突出者9 例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(审批号:2019-12-WH16)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《腰椎间盘突出症》中的诊断标准[3]。腰痛及下肢放射性疼痛；直腿抬高试验阳性；腰椎MRI提示椎间盘突出。

(2)中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准[4]。疼痛在腰腿,痛点不移,痛感为针刺样,按压痛处会加重,夜间疼痛较甚,舌瘀紫,脉紧涩。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；保守治疗30 d及以上无改善；有PELD 手术指征并同意手术治疗；年龄80岁以下；了解整个治疗过程,并签署知情同意书；可以按时服药、随访。

1.4 排除标准 合并多节段病变者；合并椎管狭窄者；合并腰椎结核者；孕妇、哺乳期女性；合并严重内科疾病者；合并精神类疾病者；合并肿瘤、骨折、严重感染者；不能严格遵医嘱者；其他原因脱落者。

2 治疗方法

2.1 对照组 术前给予患者二级护理,嘱患者卧床休息,疼痛症状明显者给予适当止痛药物治疗。待患者完善腰椎DR、腰椎CT、腰椎MRI、凝血功能、肝肾功能等术前检查后,给予PELD 治疗。由脊柱一科主任带同组医生实施手术,使用同一组脊柱内镜设备。术中由麻醉师给予局部麻醉药物及心电监护。具体手术方法如下:患者取健侧卧位,医者利用髂脊和棘突初步定位,粘贴克氏针,用C-臂机准确定位,标记棘突中线和穿刺点；术区范围用碘酒消毒,术区外放置无菌巾,穿刺点适量注射麻醉药物；穿刺针分层麻醉至椎板位置；取出针芯,放入导丝,3级软组织鞘管沿导丝旋入,当套管前端在透视正位片中位于椎弓根连线外侧缘,侧位片中在椎间盘后缘放入内镜通道,使用3 000 m L 0.9%氯化钠溶液灌注,观察镜下视野；使用一次性射频刀头,止血、探测周围结构,旋转通道,寻找椎管内髓核,运用髓核钳取髓核组织,当神经根及硬膜囊周围无明显压迫及刺激时,钳取结束,使用射频刀头进行多点消融、电凝；镜下没有持续大范围出血后,将内镜及通道取出,缝切口,贴上切口贴,手术结束。术后嘱患者平卧2 d,给予一级护理2 d。2 d后改为二级护理,指导患者进行适量的腰背肌功能锻炼,佩戴腰围后可下地适量活动,干预30 d。

2.2 观察组 给予PELD 联合术后口服十七味大活血胶囊治疗。十七味大活血胶囊(芜湖市中医医院制剂中心,皖药制字Z20050025,0.35 g/粒)组方:川芎12 g,红花9 g,莪术9 g,血竭12 g,当归尾9 g,醋没药9 g,制川乌12 g,丹参9 g,白及12 g,白芍9 g,细辛3 g,白芷8 g,天南星3 g,三七粉6 g,赤芍9 g,醋乳香9 g,延胡索6 g。每次0.35 g,每日3次,饭后口服。连续服用14 d后停服2 d,治疗30 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟评分法(VAS)测定两组患者治疗前及术后7、30 d的疼痛程度。其分值与疼痛成正比,评分越高说明患者疼痛感越强烈。②腰椎功能评分。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)量表测定两组患者治疗前及术后7、30 d的腰椎功能。其分值与腰椎功能成反比,评分越高说明患者腰椎功能越差。

3.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后7、30 d,两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组术后30 d的VAS评分低于同期对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,)

表1 两组气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

(2)腰椎功能评分比较 治疗前,两组患者腰椎功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后7、30 d,两组患者腰椎功能评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组术后30 d时的腰椎功能评分低于同期对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎功能评分比较(分,)

表2 两组气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎功能评分比较(分,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

4 讨论

LDH 发病原因除腰椎退变外,还包括工作劳累或生活习惯等[5]。治疗上,轻型LDH 患者多采用保守治疗,重型LDH 患者多采用手术治疗。手术治疗主要包括开放、微创两类。对于多数LDH 患者,微创手术较传统术式更有优势[6]。PELD是现代治疗LDH 的流行术式,创口切开仅需8～10 mm,术中损伤少量软组织,全程少量出血[7],且具有花费少、手术快、下地早等优点,LDH 患者更易接受。PELD是治疗LDH 非常有效的方式之一,但术后部分患者仍有LDH 症状。

LDH 可归于中医“腰痛”范畴,根据病因病机主要分为4类,即肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿滞、湿热蕴结证[8]。本研究选取气滞血瘀型LDH 进行研究。《证治汇补·腰痛》记载:“血涩气滞,能患此病。”《黄帝内经》记载:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之。”腰痛气滞血瘀证病因病机多为体内气血不顺,气不能助血正常流行,血瘀进一步阻滞气机,气血不通顺表现于外即为疼痛[9]。中医认为,气能行血,血能载气。本研究行PELD 治疗气滞血瘀型LDH 后,辨证论治,使用中药制剂十七味大活血胶囊收效良好,患者术后康复也较快。

“戴氏整骨”传人戴勤瑶主任治疗骨伤有着独特技巧,所创多种方药具有较好的临床效果,芜湖市中医医院药剂科为方便医者与患者,特将其经验方制成中药制剂。中药制剂十七味大活血胶囊适用于治疗气滞血瘀型LDH。方中三七为君药,可活血止痛。臣药赤芍活血消瘀,川芎行气活血止痛,丹参、红花益气养血,醋乳香行气止痛、散瘀止痛,白芍止痛补气、助血行血,当归尾止痛止血,牛膝强壮筋骨,血竭活血破瘀,延胡索止痛活血,川乌温经止痛,莪术行气破瘀止痛。佐药白及、白芷止血止痛。使药细辛、天南星祛风消肿止痛。全方共奏行气活血、舒筋通络、消瘀止痛之功。研究表明,三七总皂苷能抑制血小板聚集、消炎镇痛[10]；赤芍有效成分具有抗炎、保护神经作用[11]；白芍抗炎镇痛,改善血液流变学[12]；川芎可调节体内γ-氨基丁酸生成,阻拦神经递质传导,有效缓解神经疼痛[13]；丹参与红花配伍,可调节肝内酶的活力,达到补血养血功效[14]；乳香、没药提取物具有抑制血小板聚集,提高凝血酶活性作用[15]；当归主要成分阿魏酸可以抑制血小板凝集,促进血液内脂肪分解[16]；牛膝总皂苷可抑制炎症细胞因子,缓解疼痛[17]；延胡索叔胺碱类成分可镇痛、镇静,能缓解多种急、慢性疼痛[18]；白芷挥发油具有抗炎、镇痛作用,可减少神经递质含量,兴奋中枢多巴胺,提高机体痛阈[19]。相关研究还指出,活血化瘀类中药注射剂可辅助治疗LDH[20]。

本研究结果显示,术后7、30 d,两组患者VAS评分、腰椎功能评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组术后30 d的VAS评分、腰椎功能评分低于同期对照组(P＜0.05),提示PELD术后加服十七味大活血胶囊可有效缓解LDH 患者术后残留疼痛,改善腰椎功能,加快术后康复。但十七味大活血胶囊的长期疗效,以及与常用西药的疗效之间的比较,还需做进一步的研究。