发散式冲击波疗法联合悬吊训练治疗慢性肩袖损伤的临床观察※

金 蓉,肖海昌,梁炜键,徐 颖,陈子波

(华南理工大学附属第六医院/佛山市南海区人民医院,广东 佛山528200)

肩袖损伤是指肩关节出现程度不同的疼痛和功能障碍,包括急性和慢性损伤两类,后者多见于中老年患者,病程相对较长,在肌腱退变的基础上,轻微的或积累性损伤都可以导致肌腱局部或完全撕裂,长此以往患者躯体、社会和心理等生活质量会受到严重影响[1-2]。目前,肩袖损伤的治疗方法包括保守治疗、手术治疗两大类。外科手术相对创伤大、风险高,且手术修补后需固定1个月以上,以保证修补的肌腱得到足够的恢复,固定期间再发肩周炎的风险大,术后再撕裂率较高[3-4]。因此,对于轻中度损伤、肌腱无全层撕裂患者而言,选择一种有效的保守治疗方案迫在眉睫。近年来,冲击波疗法普遍用于缓解如肱骨内外上髁炎、跖筋膜炎、肌筋膜炎等骨髂肌系统疾患引起的疼痛。冲击波疗法治疗肩袖损伤也有报道,但其临床效果结论不一[5-6]。笔者通过近年的临床实践发现,冲击波疗法结合肩关节悬吊治疗慢性肩袖损伤无全层断裂者可以取得满意疗效。本研究探讨发散式冲击波疗法联合悬吊训练治疗慢性肩袖损伤的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年12月佛山市南海区人民医院康复科门诊及住院部收治的肩袖损伤患者68 例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组34 例。对照组男14 例,女20 例；平均年龄(51.35±11.54)岁,平均病程(129.41±25.43)d。观察组男17例,女17例,平均年龄(53.15±13.27)岁,平均病程(123.44±30.75)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准(审批号:南医科研伦审2019053)。

1.2 诊断标准 参考《临床诊疗规范:关节骨科学分册》中肩袖损伤的诊断标准[7]。肩关节伴外展及上举功能受限；病程≥3个月或以上；符合肩袖损伤表现:臂坠落试验(＋),或撞击试验(＋),或疼痛弧征阳性(＋)；肩关节MRI提示肩袖损伤,但肩袖无全层断裂,Neer分级Ⅰ或Ⅱ级。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；治疗前3个月内患处未接受过冲击波、关节腔内注射等治疗；发病年龄30～75岁,性别不限；患者对本研究知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并出血性疾病、严重心脑血管功能障碍、局部皮肤溃疡、正在服用抗凝药、安装心脏起搏器、精神疾患及其他特殊体质等疾病者；肩袖全层断裂等行手术治疗的严重肩袖损伤者；自行口服或接受局部注射镇痛药物、物理治疗、小针刀等其他对本研究效果可能有影响者。

2 治疗方法

两组患者治疗时均先采用威伐光照射肩部再行肩关节松解手法治疗。治疗操作前告知患者操作步骤和治疗方法、治疗疗程,消除患者紧张、焦虑情绪,充分取得患者信任和配合。①威伐光照射肩部。患者佩戴威伐光专用眼镜,医者取德国Hydrosun 750型号威伐光治疗仪,调整光源,距离患者皮肤约25 cm,的直线距离固定好角度,进行照射,每次20 min。②肩关节松解手法(软组织的手法处理＋Maitland关节松动技术)。A.软组织的处理。运用揉捏、拇指弹拨等手法对紧张的肌肉进行松解,然后进行肩关节的松动。B.Maitland关节松动技术。主要使用以下4 级手法:1级,在肩关节的起始端做小幅度活动；2级,不接触肩关节起始端和终末端,关节内大幅度活动；3级,不接触肩关节起始端,但到达终末端大幅度关节活动；4级,不接触肩关节起始端,但在终末端内做小幅度活动。视觉模拟评分法(VAS)评分在6分以上必须要做附属运动；5≤VAS评分＜6分,可以自由选择(自由区)；VAS评分＜5分,可以选择做生理运动[8]。

2.2 对照组 给予发散式冲击波疗法治疗。患者采用坐位,先查体找出最明显痛点并做标记,取MP-50外冲击波仪(瑞士STORZ MEDICAL公司),选择高能探头,设定压力1.0～1.2 bar(1 bar≈750.1 mm Hg),高输出能量 0.08 mJ/mm2,连续工作模式为2 000～2 500次,频率为8～10 Hz,手柄压力适中,以患者耐受为度,探头可在痛点处停留3～5 s,或在痛点周围扫散。治疗后1～3 d内,若患者会感觉治疗部位的轻微疼痛不适,属于正常现象,之后会消失。5 d治疗1次,共治疗9次。

2.3 观察组 在对照组治疗基础上给予肩关节悬吊训练。肩关节悬吊训练:①肩关节外展或内收。患者仰卧位,固定身体姿势,肩关节轴向悬吊,吊带固定手,窄带置于肘部,拉高绳索使手臂微微高于水平面,进行肩关节外展或内外。主要训练三角肌、冈上肌、肩胛提肌。动作5～10组,每组10～15个,间隔30 s。动作要领:肩关节外展的关节活动度需避免出现翼状肩胛的状态,身体保持直线,腰部维持正常生理曲度,身体不要旋转或侧屈,前臂伸直下压外展。②肩关节水平外展、内收运动训练。患者坐于悬吊系统下,肩关节轴向悬吊,吊带固定手,窄带置于肘部,保持肘关节微屈,拉高绳索,抬高患者手臂至舒适的高度。主要训练三角肌、冈上肌、胸大肌、背阔肌和肩胛提肌。重复动作5～10组,每组10～15个,间隔30 s。动作要领:关节外展的关节活动度需在不导致出现翼状肩胛的状态,保持身体水平,腰部维持正常生理曲度,身体不要旋转或者侧屈,没有耸肩。③肩关节屈曲、伸展运动训练。患者侧卧位,头枕于臂或垫之上,肩关节轴向悬吊,吊带固定手,窄带置于肘部,拉高绳索使手臂离开身；肘关节伸直,肩关节行前屈、后伸运动训练,肩关节行屈曲或伸展钟摆训练。缓慢移动肩关节屈曲或伸展,然后缓慢恢复初始动作。主要训练肩胛下肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌。重复动作5～10组,每组10～15个,间隔30 s。动作要领:关节屈曲、伸展的关节活动度须避免出现翼状肩胛的状态,做动作时须避免出现肩部肌群代偿情况,固定身体,不要旋转、耸肩。④肩关节伸展力量训练。患者仰卧位,弹力绳系窄带于上臂远端,吊带高于床面30 cm,垂直悬吊上臂,伸直手臂,下压伸展。缓慢移动肩关节伸展,然后缓慢恢复初始动作,重复动作5～10 组,每组10～15个,间隔30 s。动作要领:手臂伸直位,固定身体,肩部不要离开床。⑤肩关节内收力量训练。患者侧卧位,头枕于臂或垫之上,弹力绳系窄带于上臂远端,吊带高于床面50 cm 垂直悬吊。缓慢移动肩关节内收,然后缓慢恢复初始动作,重复5～10组,每组10～15个,间隔30 s。动作要领:身体不要旋转,须避免出现翼状肩胛的状态。以上训练可主动训练,也可由治疗师辅助被动训练。当患者能完全无痛时主动训练,可晋级训练,如逐渐增加弹力绳以增加阻力；悬吊点逐渐向远端移动以增加力臂。肩关节悬吊训练每次于肩关节手法松解后进行,每次至少15 min,如遇患者疼痛明显,则停止训练。5 d治疗1次,共治疗9次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 分别于治疗前、治疗后即刻、治疗后1个月、治疗后3个月记录两组患者的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、Constant-Murley 肩关节功能(CMS)评分。①疼痛评分。采用VAS评估两组患者疼痛程度变化情况。0 分表示不痛,10 分表示剧痛。1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。②CMS 评分。CMS 量表共计100 分,其中疼痛0～15分,日常生活情况0～20分,肩关节活动度0～40分,肌力0～25分。分数越高提示肩关节状况越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用两因素重复测量方差分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后即刻、1个月、3 个月,两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组慢性肩袖损伤患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,)

表1 两组慢性肩袖损伤患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

(2)CMS评分比较 治疗前,两组患者CMS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后即刻、1个月、3个月,两组患者CMS评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组慢性肩袖损伤患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较(分,)

表2 两组慢性肩袖损伤患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较(分,)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

4 讨论

肩袖损伤是肩袖随年龄增长而出现的组织退化,导致肩袖肌群发生损伤,出现肩胛肌肉的稳定性或灵活性不足,从而导致肩关节疼痛和活动受限。皮尚伯[9]认为,肩胛骨周围肌肉力量不均衡可引起肩关节功能障碍,上斜方肌过度激活,伴下斜方肌和前锯肌控制能力变弱,治疗时给予侧卧位肩关节外展、外旋训练(在尽可能减少激活上斜方肌的同时训练下斜方肌)、膝位推肩俯卧撑(训练前锯肌且基本上不动用上斜方肌的力量)。肩关节正常活动的完成有赖于肩胛肌肉稳定性和灵活性的相互协调。悬吊训练系统是利用绳索把人体胸部、肩部悬吊起来,通过针对人体肩周肌群弱链的训练,在无痛和不稳定状态下训练相关肌肉的稳定性和神经-肌肉的控制力,从而增加肩胛肌肉的稳定性,改善本体感觉,激活失活肌群,利于改善临床症状。冲击波疗法具有以下特点:①镇痛。冲击波能促进阿片类物质的释放,强刺激神经末梢组织,阻滞痛性信息向大脑皮层的传输[10],同时可引起细胞周围自由基的改变而释放镇痛物质[11],达到长期止痛的目的。②加速机体释放氮氧化物,促进血管、软组织和肌腱再生[12-13]。王一等[14]研究发现冲击波可以显著改善家兔肩袖愈合组织的纤维走行,减轻瘢痕增生,重塑组织形态,促进新生血管生成。新生血管可以运送营养物质和损伤修复因子,对于肌腱损伤的修复有重要作用,而肌腱再生对于肩关节功能恢复、前屈活动及力量锻炼有重要的临床意义。③冲击波还可促使软组织愈合,减少钙化[15]。

本研究发现体外冲击波联合肩关节悬吊训练不仅可以进一步改善疼痛症状,还有助于恢复肩关节功能,改善生活质量。因此,冲击波联合肩关节悬吊训练可作为症状较轻的肩袖损伤患者的有效治疗方法,值得临床推广。未纳入重度肩袖损伤患者,故有其局限性。本研究使用的冲击波治疗仪选用高能探头、设定特定频率治疗患处,也存在一定局限性。具体使用何种探头、多大压力和频率进行对症治疗也是下一步需要研究的内容。本研究为单中心、小样本数据报道,可能研究结果存在一定偏倚,研究结论仍需经前瞻性、多中心、大样本病例随机、对照临床研究加以验证。此外,本研究随访时间相对较短,只是观察了短期疗效,今后对体外冲击波联合肩关节悬吊训练治疗肩袖损伤的长期疗效将作进一步评估。