妇科腹腔镜术后深静脉血栓形成列线图预测模型的构建

王干梅，沈亚奇

(昆山市第二人民医院妇科，昆山 215300)

近年来，随着手术技术和手术器械设备的不断改进，与传统的剖腹手术相比，妇科腹腔镜手术对患者身体损伤较小，应激反应较少，患者失血量较少，术后恢复速度较快[1]。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是妇科腹腔镜手术常见的严重并发症之一[2]。据报道，腹腔镜术后发生DVT的风险并不低于传统的妇科手术[3]。DVT最严重的并发症是肺栓塞，与较高的死亡率和较差的预后密切相关[4]。此外，DVT形成会对患者的肢体运动功能产生不利影响，从而降低患者的日常活动能力和生活质量[5]。因此，了解妇科腹腔镜手术后DVT的相关危险因素，指导临床深静脉检查的早期预防和干预，可减少术后DVT的发生。目前，临床上尚未见有关妇科腹腔镜术后DVT预测模型的建立。本研究旨在分析腹腔镜手术患者的相关临床资料，探讨术后深静脉检查的相关因素，构建个体化预测妇科腹腔镜术后DVT的列线图模型，为妇科腹腔镜手术患者术后深静脉检查的临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2021年6月在昆山市第二人民医院妇科行腹腔镜手术的患者。纳入标准：(1)首次接受妇科腹腔镜手术；(2)术前接受静脉彩色超声检查DVT；(3)未使用避孕药具,其他激素药物或术前可能影响身体凝血功能的药物；(4)患者知情并同意参与本研究。排除标准：(1)接受传统妇科开放手术的患者；(2)术前服用抗凝药物；(3)合并凝血功能异常，如血友病、白血病等；(4)不愿意参与本研究的患者。本研究共纳入患者211例，其中26例术后并发尿路感染，术后DVT发生率为12.32%。年龄32～71岁，平均年龄(48.63±16.75)岁；文化程度方面：文盲37例、小学61例、初中61例、高中及以上52例；疾病类型：附件手术125例(包括异位妊娠的治疗、输卵管造口、盆腔炎症、卵巢囊肿及不孕症检查等)、全子宫切除手术32例、子宫肌瘤剔除术43例、腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术11例。

1.2 DVT诊断标准[6-7](1)临床表现：术后疼痛、麻木、肿胀和下肢患侧活动受限；(2)体征：患侧下肢周长大于健侧，Homans征阳性；(3)辅助检查：下肢静脉彩色多普勒超声检查静脉腔有大量回声。

1.3 资料收集 收集患者术前资料(年龄、BMI、文化程度、吸烟史、高血压史、糖尿病史、D-二聚体)；术中资料(手术时间、ASA分级、术中输血)；术后资料(合并症，如出血、脏器损伤、皮下气肿、失血过多、泌尿系统感染等)、术后卧床天数。

2 结 果

2.1 妇科腹腔镜术后发生DVT的单因素分析 单因素分析结果显示，两组患者的年龄、BMI、糖尿病史、D-二聚体、手术时间、术中气腹压、合并症、术后卧床天数方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的文化程度、吸烟史、高血压史、ASA分级、术中输血比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 妇科腹腔镜术后发生DVT的单因素分析

2.2 妇科腹腔镜术后DVT的多因素logistic回归分析 以是否发生DVT为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量。变量赋值分类资料发现，BMI、糖尿病史、D-二聚体、手术时间、术中气腹压、合并症、术后卧床天数均为二分类变量，赋值无=0、有=1，计量资料年龄原值录入，进行logistic回归分析，变量筛选采用逐步法(模型纳入水准为0.05，剔除水准为0.10)。结果表明，似然比卡方检验提示回归模型有统计学意义(P<0.05)，H-L拟合优度检验提示模型具有较好的校准度(χ2=8.017，P=0.423)。年龄、术中气腹压、糖尿病史、D-二聚体、手术时间、合并症均是妇科腹腔镜术后DVT发生的独立影响因素，见表2。

表2 妇科腹腔镜术后DVT的多因素非条件logistic回归分析

2.3 妇科腹腔镜术后DVT列线图预测模型的构建 根据logistic回归分析结果，以年龄、术中气腹压、糖尿病史、D-二聚体、手术时间、合并症为预测因素，DVT发生为临床结局，建立妇科腹腔镜术后DVT列线图预测模型，见图1。列线图预测模型应用方法：通过垂直线不同的变量取值在列线图顶端的分值线上得到相应值，然后相加所有变量的分值得到总分，最后通过总分线在列线图底部的预测线上得到相应的预测风险值。如妇科腹腔镜术后患者，女、年龄65岁、糖尿病史，手术时间110min、术中气腹压13mmHg、D-二聚体8.84mg/L、术后并发肺部感染，对应的总分65+0+10+39.5+27.5+17=159分，列线图风险预测值为83.5%。

图1 妇科腹腔镜术后DVT风险预测列线图

2.4 妇科腹腔镜术后DVT列线图模型的ROC曲线分析 利用Bootstrap自抽样产生的新样本对列线图模型的准确性进行检验，C-index=74%，见图2。以列线图模型所得不同患者的DVT发生风险作为检验变量，患者实际DVT发生情况作为状态变量构建列线图预测DVT发生的ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.859(95%CI为0.780～0.938)，灵敏度为85.00%，特异度为79.00%，见图3。

图2 妇科腹腔镜术后DVT风险列线图模型的的校准曲线

图3 妇科腹腔镜术后DVT列线图模型的ROC曲线

3 讨 论

3.1 妇科腹腔镜术后DVT发生情况 国内研究报道，妇科腹腔镜术后DVT发生率为7.6%～11.55%[8-10]。国外研究表明[11]，接受妇科腹腔镜手术患者的术后血液黏度有显著增加，DVT发生率约为8%。本研究结果示，妇科腹腔镜术后DVT发生率为12.32%，出现差异的原因可能是各种调查的设计标准不一致，以及缺乏多中心或大样本系列的研究。此外，各院妇科腹腔镜手术技术和方法不一致，大量术后DVT患者没有典型的症状和体征，对临床DVT诊断有一定的差异。因此，需尽快采取预防和干预措施，以降低妇科腹腔镜术后DVT发生率。

3.2 妇科腹腔镜手术后DVT的独立风险因素分析 本研究结果发现，年龄、术中气腹压>15mmHg、糖尿病史、D-二聚体>0.5mg/L、手术时间≥1h、合并症均是妇科腹腔镜术后DVT发生的独立影响因素。有必要针对这些因素采取预防措施，以减少DVT的发生。(1)年龄：研究表明[12]，首次DVT形成的发病率随年龄呈指数增长。年龄>60岁是妇科手术后发生DVT的独立危险因素[13]。主要原因可能为随着年龄的增加，活动量相应减少，静脉血流速度减慢。随着年龄增加，老年患者血管壁弹性下降，血管内皮细胞易被破坏，当内皮细胞释放更多的促凝物质时，DVT发病风险相应增加[14]。(2)术中气腹压>15mmHg：妇科腹腔镜手术的气腹压力通常为12～15mmHg，而人体下腔静脉的正常压力值为2～5mmHg。腹腔气压越大，下腔静脉的压力就越大，导致血流减慢[15]。血液呈高凝状态，导致内皮损伤，诱导血小板活化黏附和释放，增加DVT的发生风险[16]。(3)糖尿病史：老年妇女常有糖尿病史，糖尿病导致血管内皮损伤，炎症因子激活释放，大量氧自由基生成，导致血小板及凝血系统激活[8]。meta分析显示[17]，合并糖尿病患者发生DVT的风险可增加1.5～2倍。饶捷等[18]研究显示，术前高血糖是妇科手术后血栓发生的高危因素。(4)D-二聚体>0.5mg/L：D-二聚体水平升高目前被认为是凝血系统异常的一个有效指标。有报道表明，D-二聚体升高在识别下肢动脉血栓形成方面具有重要意义。研究报道[19-20]，D-二聚体临界值≥0.5mg/L对于老年住院患者的DVT发生具有良好的预测价值，敏感性为100%，特异性为41.8%。(5)手术时间≥1h：手术时间长可能与患者的自身状态较差、术中失血过多有关。麻醉时间更长，肌肉因麻醉药物失去回缩功能，造成下肢静脉血滞留。研究显示[9,18]，手术时间长为妇科手术后血栓形成的高危因素。李利等[8]证实，手术时间≥1h是妇科腹腔镜术后发生DVT的独立危险因素。(6)合并症：随着腹腔镜手术器械和设备的改进，以及医生手术技术的提高，术后合并症的总体发生率不断降低[21]。然而，现阶段腹腔镜手术适应证的不断扩大，手术的复杂性和难度不断增加，术后合并症的预防和管理仍不容乐观[22]。本研究显示，术后发生合并症患者的DVT发生率高于术后无合并症患者，可能与术后合并症激发患者应激反应且术后失血及体液丢失过多导致血流动力学的改变有关。由于样本量的限制，本研究未对具体合并症与DVT相关性进行分析，这将是下一步研究腹腔镜术后DVT发生的重点。

3.3 列线图预测模型的应用价值 列线图预测模型是在多因素分析的基础上，通过整合多个预测指标，做到个体化且精准地预测某事件发生的概率。年龄、术中气腹压>15mmHg、糖尿病史、D-二聚体>0.5mg/L、手术时间≥1h、合并症均是妇科腹腔镜术后DVT发生的独立影响因素。并以此为基础建立了列线图模型，AUC值为0.859(95%CI为0.780～0.938)，灵敏度为85.00%，特异度为79.00%，表明该预测模型的临床应用价值较高，可对每例妇科腹腔镜术后患者进行风险分析，数据简便易得，同时也具有较高的准确性。临床上应注意老年患者DVT发生的风险，缩短手术时间，关注D-二聚体检查、术中气腹压以及糖尿病、合并症，特别注意术后肢体功能活动，以降低妇科腹腔镜术后DVT的发生。

综上所述，年龄、术中气腹压>15mmHg、糖尿病史、D-二聚体>0.5mg/L、手术时间≥1h、合并症均是妇科腹腔镜术后DVT发生的独立影响因素。以此为基础构建立的列线图模型，可用于预测妇科腹腔镜术后DVT发生的概率。本研究样本量较小，且为单中心研究，未来需较大样本和多中心的研究进一步探讨妇科腹腔镜手术后患者DVT形成的风险因素，为妇科腹腔镜术后患者DVT形成的预防提供可靠的证据。