右美托咪定复合下肢神经阻滞在老年关节置换术的应用临床观察

龚珺卿

神经阻滞麻醉可以提供比较完善的术中止痛及术后镇痛并对患者早期下床活动有一定的帮助，而且超声引导技术的使用让下肢神经阻滞更加的安全可靠，并发症少[1]。对于老年关节置换手术，神经阻滞麻醉能提供很好的麻醉和术后镇痛的效果让患者早期下床活动，为患者早期康复提供了有利条件。本研究旨在评价右美托咪定辅助超声引导下肢神经阻滞在老年髋、膝关节置换手术术中和术后方面的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择我院2019年3月至2021年2月择期老年关节置换手术患者30例，其中男性12例，女性18例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄60～80岁，体重51～84kg。随机分为右美托咪定复合下肢神经阻滞组(试验组)和下肢神经阻滞组(对照组)，每组15例。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审核同意。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准：①对麻醉药物无过敏者；②病历资料完整患者；③患者及其家属均签署知情书。

1.2.2 排除标准：①精神异常无法配合手术治疗者；②凝血功能异常者；③严重心脑血管疾病史患者。

1.3 治疗方法 所有患者在手术前禁用镇静催眠类药物，入室常规监测心电图、血压、脉搏、血氧、呼吸频率，并在下肢神经阻滞操作前给予芬太尼0.05mg，试验组患者泵注1μg/kg的右美托咪定，泵注时间10min后注射0.2μ/(kg·h)右美托咪定维持量；对照组患者泵注同等剂量的生理盐水。腰丛神经阻滞在超声引导联合神经刺激器定位下采用平面内技术，取探头长轴延长线与脊柱正中线交点旁开4cm为穿刺点垂直进针。穿刺针可在超声实时监视下进针，并在神经刺器(0.4～1.0mA)辅助下确定针尖的合适位置，注入0.5%的盐酸罗哌卡因20ml。坐骨神经阻滞患者俯卧位在臀部皱痕或其下方，坐骨结节之下先触诊由臀大肌形成的皮肤皱痕，这个巨大的绳索状的肌内群很容易触到，超声探头放置在臀下皱痕由股二头肌和半肌腱组成的肌肉群上，在短轴切面上由股二头肌和半肌腱组成的肌肉群表现为低回声结构，其内筋膜成分表现为高回声。坐骨神经位于肌肉群的外侧，显示为卵圆形或三角形的高回声结构。利用平面技术插入穿刺针并在神经刺器(0.4～1.0mA)辅助下确定针尖的合适位置，注入0.5%的盐酸罗哌卡因20ml。

1.4 观察指标 在两组患者阻滞前(T0)、阻滞后(T1)、手术开始前(T2)、手术开始后(T3)、手术开始后0.5h(T4)、手术开始后1h(T5)、手术结束后1h(T6)、手术结束后3h(T7)等时间点，记录患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血压(blood pressure,BP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation,SaO2)、呼吸频率(Respiratory Rate,RR)、心率(heart rate,HR)以及镇静评分等各项指标的变化。按0～5分六级标准评价患者的镇静评分。

2.结果

2.1 两组患者各项麻醉相关指标比较 表1结果表明,两组患者在T0、T1、T2和T7MAP、SaO2、RR、HR以及镇静评分各项麻醉相关指标均无显著性差异(P>0.05)；试验组患者T3～T6MAP、SaO2、RR、HR以及镇静评分显著优于对照组同组(P<0.05)。

表1 两组患者各项麻醉相关指标比较

2.2 两组用药效果比较 表2结果表明，试验组有2例患者术中加用芬太尼，对照组有12例患者术中加用芬太尼。两组患者均未发现头痛、呼吸困难、恶心呕吐等不良反应症状。两组患者术后3小时下床活动均无明显不适。

表2 两组用药效果对比

3.讨论

老年患者在髋、膝关节置换手术术中或术后离不开抗凝治疗，但大部分患者都存在神经系统疾病的后遗症，同时因患者为老年人，硬膜外阻滞的治疗方法便不再适用，全身麻醉是当前最优的麻醉方法[2]。但对老年患者使用全身麻醉也面临重要脏器病变患者手术中麻醉的深度、剂量调控十分困难的问题，出现偏差会使患者的血压还有HR波动很大，使部分患者术后精神状态不佳，还需要呼吸支持进行氧疗和机械通气，很不利于患者术后早期康复治疗[3]。临床上通过使用超声引导联合神经刺激器行下肢神经阻滞的方法有效解决了这个问题，且此法在临床上的广泛使用证明了安全性与可行性。

与静脉给药相比,局部用药时可因局部的药物浓度高有效抑制疼痛，且血药浓度与之相比低了很多，有效降低了低血压、镇静过度等全身反应的发生率[4]。本研究中试验组与对照组患者相比，手术开始时芬太尼等麻醉辅助药物的使用明显降低，且患者在手术切皮时情绪稳定，无恐惧感。对照组中80%的患者都需辅助芬太尼等止痛性药物,这可能就是右美托咪定直接抑制疼痛的结果。本研究中显示试验组在阻滞10min后心率、血压及血氧地和度有轻度下降，在45min后回升的结果与右美托咪定的药理现象相吻合。右美托咪定是一种相对选择性a2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静作用[5]。大量的神经毒性研究证明了右美托咪定的使用具有高安全、低危险性，右美托咪定通过使篮斑核中的去甲肾上腺素能神经超极化及促进中枢神经系统中非蛋白质氨基酸的分泌而产生镇静、抗焦虑、镇痛和抗交感效应[6,7]。研究表明，右美托咪定对呼吸的影响与深度睡眠对呼吸的影响相似，因此右美托咪定对呼吸没有明显的抑制作用[8]。本次试验发现试验组患者在阻滞后10～30min未吸氧状态下血氧饱和度只略有下降。

综上所述，右美托咪定复合下肢神经阻滞在老年关节置换手术的临床效果显著，对患者早期康复没有影响，不良反应较少，值得临床推广。