桥接抗凝在心房颤动患者PCI围手术期的应用及对靶血管重建、预后的影响

郭 环 宇

(河南省郸城县人民医院心内科 周口 477150)

心房颤动是最常见的心率失常，多发于老年群体，据报道，我国60岁以下老年群体中心房颤动发病率约为1%，75～84岁发病率高达12%，而85岁以上人群可高达33.3%，且随着我国老龄化趋势加重，其发病率呈上升态势，严重威胁着中老年群体的生命健康[1]。多数心房颤动需长期服用抗凝药物来预防血栓栓塞事件的发生，华法林是香豆素类抗凝剂，可通过拮抗维生素K减少体内多种凝血因子的合成，作为常用抗凝药，华法林具有价格低廉、疗效确切、应用广泛等特点，是药用指南推荐最多的抗凝药物[2]。然而部分血管狭窄患者在服药期间需行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，而术中抗凝不当则可引起血栓栓塞及出血事件发生，加重患者死亡及致残风险，如何确保患者手术治疗的安全性，一直以来都是临床研究的难点[3]。有学者指出，围手术期服用华法林可加大患者消化道出血风险[4]，然而部分研究结果显示，桥接抗凝并不能显著降低术中出血，反而具有一定的栓塞风险[5]。基于此，本研究拟分析我院97例行心房颤动PCI治疗患者资料，以探讨桥接治疗与非桥接治疗的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年8月～2020年9月收治的97例需要接受冠状动脉介入手术(PCI)且术前长期服用华法林的心房颤动患者为研究对象，将其分为桥接组和非桥接组。诊断标准：参照《2019 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新》[6]中心房颤动诊断标准。纳入标准：(1)符合上述诊断标准，根据病情需要拟行PCI术且符合手术指征；(2)术前长期(用药时间>3个月)口服华法林抗凝治疗；(3)半年内无自发出血史或外科手术史；(4)研究经院方伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。排除标准：(1)严重肝、肾等脏器功能障碍者，免疫、造血功能异常者；(2)对桥接抗凝药物过敏者；(3)心肺功能严重损害或双侧心室明显扩大、严重性高血压；(4)中风、全身性栓塞患者。其中，桥接组49例，男26例，女23例；年龄40～75岁，平均年龄(57.49±8.32)岁；INR(1.42±0.22)s；合并高血压17例，糖尿病9例，卒中史3例；NYHA分级：Ⅰ～Ⅱ级29例，Ⅲ～Ⅳ级20例。非桥接组48例，男27例，女21例；年龄42～70岁，平均年龄(56.38±7.62)岁；INR(1.47±0.26)s；合并高血压16例，糖尿病7例，卒中史2例；NYHA分级：Ⅰ～Ⅱ级30例，Ⅲ～Ⅳ级18例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 治疗方法

所有患者均行PCI术，术前均进行血常规、血凝检查、粪便常规检查，INR>1.5者静脉注射维生素K(1～2.5mg)拮抗华法林。

非桥接组：术前5d至手术24h后不间断使用华法林(齐鲁制药，国药准字H37021314)口服，2.5～5mg/d，可根据凝血时间调整用量。

桥接组：术前5d停用华法林，应用低分子肝素(深圳赛保尔生物药业，国药准字H20052319)抗凝，皮下注射，100 IU/kg，每日1～2次，手术12h后继续使用华法林，手术24h后停药。

1.3 观察指标

(1)围手术期出血事件：统计两组术后出血、切口渗血、血肿发生率。(2)凝血功能：比较两组术后24h凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)。(3)血液生化指标：取患者空腹静脉血3～5mL，采用流式细胞术测定两组术前及手术24h后的血液血红蛋白(HGB)水平；采用全自动凝血仪测定患者血浆纤维蛋白原(FIB)水平；采用酶联免疫吸附测定法测定患者血清D-二聚体(D-D)水平，试剂盒购自上海樊克生物科技有限公司，所有测定数据均经过3次以上测定结果，去除异常数据后取平均值所得。(4)心血管不良事件：术后随访6个月，随访日期截止到2021年3月，比较两组患者发生靶血管血运重建、心肌梗死、脑卒中、血栓栓塞等不良心血管事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期出血事件比较

桥接组患者出血事件总发生率为18.37%，高于非桥接组的12.50%，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者围手术期出血事件比较[n(%)]

2.2 两组患者凝血功能比较

手术24h后，两组患者PT、APTT、TT、INR水平均显著升高(P<0.05)，术后组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者凝血功能比较

2.3 两组患者血液生化指标比较

手术24h后，两组HGB水平均显著降低(P<0.05)，且治疗后组间对比差异显著(P<0.05)；两组手术前后FIB、D-D水平均显著降低(P<0.05)，治疗后组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组抗凝活性指标比较

2.4 两组患者心血管不良事件比较

桥接组随访不良心血管事件发生率为18.37%，略高于非桥接组的14.58%，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者心血管不良事件比较[n(%)]

3 讨论

围手术期抗凝方案的的选择一直是临床治疗的重点，据统计，约5%接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者长期口服抗凝药物，虽然指南建议对于长期服用抗凝药物者手术期间可暂停服用华法林，并使用低分子肝素桥接抗凝预防血栓发生，然而部分研究表明，桥接抗凝并不能明显降低血栓栓塞事件的发生率，且减少出血事件的发生[7～8]，因而，对于是否引入桥接抗凝，目前尚无定论。

华法林是环氧化物还原酶抑制剂，可在体内拮抗维生素K，抑制肝脏中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的合成，使其停留在有抗原无活性状态进而发挥抗凝作用，药物半衰期约为12h，因此停药5d后抗凝作用才基本消除。作为常用抗凝药，华法林对于静脉血栓栓塞疾病、心房颤动血栓栓塞、瓣膜病等多种心血管疾病具有较好的预防和缓解作用，然其药物安全范围较窄，用药期间需定期检测国际标准化比值[9]。有研究报道，长期服用华法林可加重消化道出血风险[10]，也有报道称，PCI患者术后重新使用华法林可导致蛋白C和蛋白S被抑制，出现短暂的高凝状态[11]。桥接抗凝是临床上推荐的围手术期间抗凝治疗方案，低分子肝素是华法林桥接抗凝的常用药物，通过与抗凝血酶Ⅲ结合后将其激活，抑制凝血酶Ⅱa和凝血因子Xa，进而发挥抗凝作用[12]。胡梦瑶等[13]研究显示低分子肝素可减少血清内抗凝血酶的含量，而停药3d后可引起“反跳现象”，出现高凝状态，因此桥接抗凝改用华法林需两药叠加使用至少3d。越来越多的报道显示，围手术期采用桥接抗凝对较少血栓及术后出血的帮助不大，且采用低分子肝素桥接抗凝并不能减少血栓栓塞，反而会增加囊袋出血风险[14]。

本研究分别采用华法林维持抗凝与桥接抗凝对我院PCI患者围手术期实施抗凝治疗，结果显示，桥接组患者围手术期出血事件发生率为18.37%，高于非桥接组的12.50%，但组间对比差异无统计学意义，说明采用华法林维持治疗的出血风险相对较小，这与朱继红等[15]的研究结果一致，与调整用药引起的血液动力学波动相关。在凝血功能方面，本研究先后测定了术前、手术24h后两组凝血功能相关指标PT、APTT、TT、INR水平，结果显示，与术前相比，术后24h凝血时间均显著延长，说明围手术期两种抗凝治疗方案均可显著改善患者的凝血功能。

HGB是红细胞组成成分，又称血红素，可反映机体贫血程度[16]；FIB是血浆纤维蛋白原，是一种血凝因子，其水平可反映机体血凝状态[17]；D-D是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其水平升高往往与血栓生成相关，该指标亦是静脉血栓、心肌梗死、脑梗死等疾病的危险因素[18]。本研究结果表明，与术前相比，术后患者HGB水平均显著降低，这与术中出血事件相关，而术后桥接组患者HGB水平显著低于非桥接组，说明桥接组患者发生出血风险性更高，与上述围手术期出血事件结果一致；两组术后FIB、HGB水平均显著降低，说明抗凝治疗对血栓生成及不良心血管事件有一定的改善作用，而术后组间差异无统计学意义，说明两种抗凝方案的抗凝效果相对平衡。在术后随访中，桥接组患者心血管不良事件发生率为18.37%，略高于非桥接组患者的14.58%，与上述血栓风险因子测定结果一致。因此，心血管手术期间抗凝治疗对患者术后恢复及预后尤为重要，临床上抗凝方案的选择，需严格根据患者病情、术前出血及栓塞风险评估离心选择，桥接抗凝对血栓栓塞及围手术期出血具有一定的改善作用，值得进一步探讨。本研究的不足之处在于未对不同抗凝强度下出血事件变化展开分析，且样本量较少，术后随访时间较短，以待后续研究补足。

综上所述，华法林维持抗凝与桥接抗凝在心房颤动PCI患者治疗中同样有效，长期服用华法林抗凝患者PCI术前无需改用桥接抗凝方式治疗。