强化式呼吸道管理在肥胖颈椎病患者围手术期的应用效果

陈胜敏，杨姗姗，董学伟，李美娜，宋艳丽

（河北医科大学第三医院脊柱科，河北石家庄 050000）

颈椎病是颈椎间盘退行性变或附近软组织的急性和慢性损伤，刺激或压迫神经根、颈髓或椎动脉引起的相应症状和体征[1]。颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已成为治疗颈椎病的主要术式之一[2]。在ACDF手术中，气管和食管被长时间牵拉容易引起呼吸分泌物增多、痰液淤积，甚至发生颈部血肿、喉头水肿而危及生命。对于肥胖颈椎病患者手术难度增加、手术时间延长，脂肪组织在咽部堆积可使口咽部和喉咽部的腔外压增加，在负压作用下，软腭与会厌之间的口咽软壁更容易塌陷，增加了气道阻塞的风险[3]，术后易发生呼吸道并发症，因此围手术期良好的呼吸道管理至关重要。本研究选取72例接受ACDF治疗的肥胖颈椎病患者作为研究对象，探讨强化式呼吸道管理在肥胖颈椎病患者围手术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年10月在河北医科大学第三医院应用单节段ACDF治疗的肥胖颈椎病患者72例，入选标准：有明显症状并通过CT或MRI确诊的C3～C7单节段脊髓型或颈神经根型颈椎病；保守治疗6周后症状不缓解或加重；单纯性肥胖患者，体重指数（BMI）≥28kg/m2。排除标准：多节段颈椎病变；有呼吸系统病史的患者；继发性或特异性肥胖患者。72例患者随机分成观察组和对照组各36例，观察组男性24例，女性12例，年龄（39～69）岁，平均（55.2±3.5)岁，BMI(30～45)kg/m2，平均(36.0±2.2)kg/m2；对照组男性22例，女性14例，年龄（42～71）岁，平均(52.5±4.2)岁，BMI(31～46)kg/m2，平均(35.0±3.5)kg/m2。2组患者性别、年龄、BMI，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规围手术期护理，做入院宣教、完善各项化验检查、术前宣教、术后观察病人的意识和生命体征等。

1.2.2 观察组 观察组在常规围手术期护理的基础上给予强化式呼吸道管理，具体内容如下：（1）术前呼吸道管理：①心理护理。术前加强心理疏导，说明手术的必要性和可行性，告知患者积极配合对术后康复的重要性，尽力消除其紧张情绪，配合手术。②禁烟、酒。详细讲述吸烟和饮酒对手术的影响以及戒烟酒的重要性和必要性。术前1周禁止吸烟、饮酒。③体位训练。嘱患者仰卧位，将软枕置于肩下，头部向后仰，充分暴露颈前部，开始时，每次10～20min，逐渐增加至1h。④加强气管推移训练。将患者置于仰卧位，在肩部以下放置一个合适高度的软枕头，使颈部过度伸展，颈前部完全暴露。单手2～4指放在气管根部，先左右摆动气管，然后将气管食管从右侧向左侧牵拉，可用另一手协助推移牵拉，开始时每次10～20min，逐渐增加至40min～1h，无呛咳、窒息。⑤呼吸功能锻练。指导患者用鼻深吸气，憋气约3s，然后慢慢用嘴缩唇呼气，呼气时间是吸气时间的2倍，以上操作为1组，每次做5组，3次/d。⑥有效咳嗽。嘱患者用鼻深吸气，憋气3s，然后用腹部的力量自肺底部咳嗽，每次2组，3次/d。（2）术后呼吸道管理：①密切观察呼吸情况。患者术后返回病房进行心电监测、氧气吸入、特别注意观察呼吸情况和血氧饱和度。如果血氧饱和度＜90%，患者声音嘶哑，呼吸表浅，可能发生喉头水肿，应立即调高氧流量，指导患者深呼吸，并根据医嘱给予激素和甘露醇等静脉滴注以减轻水肿。如果出现呼吸困难、嘴唇和四肢发绀，应立即进行通知麻醉科气管插管或气管切开。②体位护理。术后清醒后抬高床头10～30°，侧卧位为主，平卧位时在颈部两侧各放置两袋食用盐（将两袋盐用毛巾包裹）。③雾化吸入。遵医嘱给予盐酸氨溴索注射液30mg+地塞米松5mg雾化吸入，2次/d，3d为1个疗程。雾化吸入后，协助患者佩戴颈托翻身扣背，双手固定颈托有效咳嗽，咳出痰液。④密切观察伤口敷料及引流液的变化。如果发现是无色或浅色的的引流液或渗出物，考虑脑脊液漏，给予去枕卧头低脚高位，观察患者是否有恶心、呕吐、头痛等症状，如有异常通知医生及时处理[4]。种涛等[5]报道颈部血肿的发生率从1%～11%不等，床边应准备气管切开包、吸痰器，密切观察颈部伤口出血情况，如出血较多，应查看伤口并注意患者的脸色、生命体征。若切口局部肿胀，张力增高，患者呼吸困难、血压下降、面色苍白，心率加快，应考虑发生颈部血肿的可能性，立即向医生报告[6]。⑤加强饮食指导。患者术后进温凉饮食，清醒后即可饮水，无呛咳、恶心、呕吐，术后2h进流食，4h进半流食，术后1周进食正常食物[7]。

1.3 评价指标

（1）观察2组患者术后3d内负性情绪，采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)，得分越高表示焦虑、抑郁情绪越重。（2）观察2组患者术后3d内吞咽困难、肺部感染、颈部血肿、喉头水肿发生率并记录。

1.4 统计分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。其中计量资料用表(), 采用独立样本t检验，计数资料采用%表示，行χ2检验，P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后3d负性情绪

观察组SAS评分和SDS评分均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1：

表1 2组患者术后3d SAS评分和SDS评分比较(，分)

表1 2组患者术后3d SAS评分和SDS评分比较(，分)

与对照组相比较，*P＜0.05

?

2.2 2 组患者术后3d内呼吸道并发症发生率比较

观察组并发症总发生率25.00%（9/36）低于对照组50.00%（18/36），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2：

表2 2组患者术后3d内呼吸道并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

与其他部位手术相比，颈部的血管、神经及重要组织器官密度更高，解剖结构更复杂。而且施术范围小，操作难度增加，ACDF早期并发症也越来越多，呼吸道并发症是常见并发症之一[8]。肥胖患者脂肪厚度增加，独特的生理特点对手术操作和麻醉有很大的影响[9]。在手术过程中增加了暴露时间和缝合时间，对食管气管的牵拉力度也要加大，麻醉诱导后，如未能及时管理好困难气道，可发生气道损伤、水肿和痉挛，严重者会发生缺氧，心肌和大脑供氧不足，导致心跳聚停，脑组织水肿死亡[10]，肥胖患者行ACDF风险高于体重指数正常的患者。因此，在肥胖颈椎病患者围手术期施行强化式呼吸道管理，以预防呼吸道并发症发生，促进患者早日康复。

大部分患者术前都有焦虑，抑郁情绪，再加上因为身体肥胖，担心手术操作不便，术后并发症增加，更加紧张、害怕。向患者解释手术的可行性和必要性，帮助患者树立乐观的态度，积极配合治疗和护理[11]。术前戒烟酒可避免吸烟饮酒对呼吸道粘膜的刺激，术后雾化吸入可稀释痰液、消除炎症和水肿，预防肺部感染和喉头水肿。ACDF体位为仰卧过伸位，肥胖颈椎病患者多存在脖子粗短的问题，暴露困难，术前体位训练可使其适应手术体位，降低手术部位暴露难度，气管推移训练可以减少食管、气管牵引操作引起的吞咽困难、咽痛等不适[12]，训练时可用另一手帮助推移牵拉，以确保训练有效完成。呼吸功能锻炼能有效调动膈肌和腹肌参与收缩，提高呼吸肌耐力，以更大的潮气量和更低的呼吸频率进行呼吸，呼吸气流减慢，减轻呼吸肌疲劳，从而提高呼吸效率，减少了耗氧量[13]。

患者术后多采用侧卧位或半卧位(10～30°)，侧卧可在一定程度上减少咽腔部软组织和舌后坠对上呼吸道的阻塞，半卧位可降低腹部脂肪和内脏对膈肌的压力，增加肺的顺应性[14]。颈部两侧各放两袋食用盐可限制颈部活动，进温凉饮食可避免食物温度过高引起颈部血液流动加快[15]，有效咳嗽可减轻咳嗽引起的伤口震动，均能有效预防伤口出血过多而发生颈部血肿。床旁准备气管切开包、吸痰器，密切观察呼吸情况和血氧饱和度，如果患者血氧饱和度＜90%，呼吸困难、颈部血肿、喉头水肿，应及时采取措施（如调高氧流量，吸痰等），如未见好转应立即通知医生。

综上所述，强化式呼吸道管理应用于接受ACDF手术治疗的肥胖颈椎病患者围手术期，可明显缓解患者负性情绪，降低呼吸道并发症，且方法简单可行，易于推广。