改良俯卧位通气方式对重症医学科患者压力性损伤发生情况的影响

谢晨， 丁洁， 刘仁红

(太仓市第一人民医院 重症医学科，江苏 苏州，215400)

俯卧位通气治疗在重症医学科中属于常见的辅助治疗手段，此措施对于改善患者的氧合状态和纠正其低氧血症具有积极意义[1]。在落实机械通气治疗的同时，采取俯卧位可有效改善患者的肺不张情况，进而实现肺内气体重新分布，有助于增加组织通气量，促进气道中的分泌物尽早排出，对于改善通气血流比例和降低肺部感染风险具有积极意义[2]。但是患者在接受俯卧位通气治疗期间可能会发生压力性损伤，在前额、下颌、肩部和膝部等多个部位均有可能发生，且体位的转变会直接影响到患者的肺胸总顺应性和血流动力学，为此在俯卧位通气治疗期间做好护理干预非常重要[3]。改良俯卧位可增加患者的皮肤受压面积，降低局部皮肤的受压强度，还可有效保护患者的皮肤组织，以及降低压力性损伤等不良事件发生率[4]。本研究对在太仓市第一人民医院重症医学科行俯卧位机械通气治疗的患者施以改良俯卧位，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1月至2021年9月于太仓市第一人民医院重症医学科接受俯卧位机械通气治疗的83例患者作为研究对象，研究的开展经过本院医学伦理委员会的批准。纳入标准：① 具有重症急性呼吸窘迫综合征体征和临床症状[5]；② 自愿接受俯卧位机械通气治疗；③ 治疗前未发生压力性损伤；④ 研究遵循患者或其家属知情同意的原则；⑤ 对俯卧位通气治疗耐受。排除标准：① 皮肤存在损伤；② 在俯卧位通气治疗期间发生血流动力学不稳定、严重心律失常、气管导管移位或氧合指数进行性下降；③ 合并胸部或颅脑损伤。将所有患者按随机数字表法划分为对照组(42例)和观察组(41例)。将2组的性别、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、年龄、身体质量指数(BMI)及预计俯卧位时间进行比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

患者入院后，对其采取机械通气治疗，治疗参数按照下列要求调整：平台压控制在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，小潮气量调整至6～8 mL/kg，高水平呼气末正压≥5 cmH2O。在落实患者具体治疗措施的同时，实施肺保护性通气策略，护理人员遵医嘱给予其镇痛、镇静等对应的处理措施，保证其Richmond躁动镇静评分[6]维持在-4～-3分。

对照组患者在机械通气治疗期间采取传统俯卧位，持续护理1周，具体方法如下。护理人员帮助患者取水平俯卧位(持续时间控制于4 h以上)，协助其将头部偏向一侧，并将软垫放置于患者的双肩、下腹部、前额和膝盖等部位。护理人员帮助患者向上翻起两侧手掌，并自然放置于身体两侧，嘱患者下肢自然分开摆放，该姿势每隔30 min变动1次。护理人员于患者治疗期间定期观察其是否发生胸部压迫。

观察组患者在机械通气治疗期间采取改良式俯卧位，持续护理1周，主要护理内容如下。首先，患者取俯卧位，护理人员将患者的头部倾斜于一侧，于患者的前额、双肩、膝盖和下腹部等部位放置软垫，以免其出现胸部受压的情况。其次，当患者调整为俯卧位后，将高度可调节的硅胶俯卧枕放置于患者的头部及面部；及时为患者调整多功能病床的高度，促使其头部、面部适当抬高，抬高的角度为10°～15°，以避免对耳郭、眼睛、鼻尖和人工气道造成压迫。最后，于患者的肩部下方、小腿前方和骨盆下方等位置放置可调节的充气枕头垫，以患者的具体需求为依据调整充气枕头高度和软硬度，避免压迫其阴囊、胸部和脚趾等。在患者治疗期间确保其腹部悬空，避免发生腹主动脉受压和静脉回流受阻等情况。此外，协助患者将两侧上肢调整为半弯曲状态，嘱其将手掌放于头部两侧，下肢自然分开摆放，帮助其将一侧下肢调整为向上、向外的弯曲状态。在患者膝下放置软枕，护理人员协助其保持游泳姿势，每隔1～2 h对充气枕头进行充气、放气各1次。充气、放气结束后，帮助患者将头部、躯干倾斜于一侧，每隔1～2 h调整为倾斜于另一侧，可达到依次减压的目的，并有效减少因俯卧位发生的压疮。

1.3 观察指标

1.3.1 不良事件发生率 于护理1周后，统计2组患者的不良事件(非计划拔管、角膜损伤、低血压和误吸)发生率。

1.3.2 压力性损伤等级 于护理1周后，对2组患者的压力性损伤等级进行评估。Ⅰ级判定标准为患者出现指压不变白的红斑，Ⅱ级判定标准为患者部分皮层呈破损状态，Ⅲ级判定标准为患者全层皮肤均有所破损，Ⅳ级判定标准为患者全层皮肤组织受损[7]。

1.3.3 压力性损伤发生部位 于护理1周后，比较2组患者压力性损伤发生部位(面部、髋部、胸部等)的分布情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组不良事件发生率比较

2组的不良事件总发生率经比较后发现，观察组更低(P<0.05)，见表2。

表2 2组不良事件发生率比较 [例(%)]

2.2 2组压力性损伤等级比较

观察组未发生压力性损伤的构成比明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组压力性损伤等级比较 [例(%)]

2.3 2组压力性损伤发生部位比较

观察组的压力性损伤发生部位明显少于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组压力性损伤发生部位比较 [例(%)]

3 讨论

重症医学科收治的患者大多病情严重，生命体征变化较快，机体血流动力学不稳定，具有较高的病死率，因此在患者接受治疗的过程中改善其通气状况具有重要意义[8]。俯卧位通气治疗属于目前临床上常用的机械通气治疗手段，患者接受该通气治疗方法可有效改善其氧合状况[9]。重症医学科患者的皮肤状况比较差，在镇痛、镇静类药物的作用下影响了其对压力的感知能力，在一定程度上增加了其发生压力性损伤的风险[10]。如果患者在俯卧位通气治疗期间未得到有效的护理，则可能会给其带来二次伤害，加重其病情，为此在临床上需对俯卧位通气治疗的护理模式不断进行改善，以促进患者尽早恢复，降低病死率[11]。

本研究观察了重症医学科患者在俯卧位通气治疗期间应用改良俯卧位所取得的效果，结果发现，观察组的不良事件总发生率为7.32%，低于对照组的26.19%(P<0.05)。究其原因，改良俯卧位可改善患者的肺部血流情况，提高呼吸系统顺应性，促使更多的气体流向肺部，使患者正常通气，有助于改善其通气功能，减轻其躯体不适感，全面改善了其身心状况和生活质量[12]。改良式俯卧位还有助于帮助患者调整氧合指标，促使机体血流动力学趋于稳定，能够有效降低肺损伤的发生风险。改良式俯卧位于护理期间可以促进分泌物引流，改善血流灌注情况，进而使患者肺部、心脏和纵膈所受到的压迫减轻，对于预防压力性损伤、低血压等不良事件具有积极意义[13]。本研究结果显示，观察组未发生压力性损伤的构成比明显低于对照组(P<0.05)。究其原因，改良式俯卧位根据患者的实际情况应用硅胶材质的软垫，此软垫依照患者的脸部、骨骼设计而成，于使用过程中可以随时调节高度，避免对患者鼻尖、人工气道和耳郭等部位产生压迫。此外，在护理期间根据患者的需求调整充气枕的高度和软硬度，可在减少不良反应发生的同时减少压力性损伤的发生。本研究还发现，观察组的压力性损伤发生部位明显少于对照组(P<0.05)。分析原因如下，与传统俯卧位进行比较，改良式俯卧位可以减少胸部、头部的受压时间，使患者局部皮肤压力和剪切力减小，进而减少对皮肤的损伤。改良式俯卧位在变换体位的同时增加了护理人员观察皮肤状况的频率，护理人员能够及时发现患者的皮肤受损情况，尽早采取干预措施，且定期更换体位，可有效减少压力性损伤的发生部位。

综上所述，在重症医学科患者俯卧位通气治疗期间采取改良俯卧位取得的效果明显优于传统俯卧位，对于预防不良事件的发生、降低压力性损伤等级和减少压力性损伤发生部位具有积极意义，具有较高的借鉴和推广价值。本研究的不足之处主要在于病例数偏少，所得统计结果存在偏倚，故还需扩充病例数进行深入研究。