循证护理方案应用于缺血缺氧性脑病新生儿的效果

肖琼花， 施培珊

(厦门市妇幼保健院 新生儿科，福建 厦门，361000)

缺血缺氧性脑病(HIE)属于脑部病变，多因脑组织缺血、缺氧引起，可发生于任何年龄段，临床上以足月新生儿多见[1]。因脐带绕颈、前置胎盘或产妇患有妊高症等，导致新生儿出生后出现意识障碍、肌张力和原始反射异常或频发惊厥等症状，是引起其伤残的主要原因之一[2]。除了及时的对症治疗外，有效的护理干预可提高HIE患儿的护理质量。循证护理是护理人员结合临床经验和护理研究结论提出问题并找出科学方法解决问题的护理模式[3]。基于上述内容，为改善HIE患儿预后，本研究采用循证护理对其进行干预，并取得较为理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年6月期间厦门市妇幼保健院重症监护室收治入院的116例HIE新生儿为研究对象并对其开展回顾性研究，且获得本院医学伦理委员会批准后开展。纳入标准：① 符合HIE诊断标准[4]；② 胎龄≥35周、出生体重≥2 000 g且日龄>3 d；③ 在出生后立即接受治疗。排除标准：① 合并先天性疾病；② 合并严重黄疸或肝、肾功能不全。将所有患儿根据护理方法的不同分为对照组和观察组，各58例。比较2组的一般资料均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患儿实施常规护理，在院护理周期为1个月，随访周期为12个月。① 健康宣教：向患儿家属介绍HIE发病机制及预后情况，详细告知家属当前患儿的病情，讲解具体治疗方案，介绍病房环境、探视时间及探视制度等。② 病情监测：详细记录患儿的生命体征、面色、肌张力及大小便等情况，如有异常须及时告知医师并进行对应处理。③ 出院随访：告知家属在患儿出院后第6个月、第12个月时于门诊复查，每月电话随访1次，并详细记录随访情况。

1.2.2 循证护理 观察组患儿在对照组护理方法的基础上增加循证护理，在院护理周期为1个月，随访周期为12个月。① 成立循证护理小组：选择6名护理人员组建循证护理小组，护士长担任组长，所有成员均全程参与研究，且经培训后对循证护理的流程较为熟悉。② 整体评估：患儿入院后，结合其当前的症状和病情程度进行全面评估。根据评估结果提出目前护理模式上的不足，结合问题查阅相关资料和文献，制定相关处理方案，循证处理问题。③ 实施循证护理：控制室温，抚触患儿的全身皮肤，每日2次，每次不少于15 min；行四肢被动训练，控制合适的力度，帮助患儿的每侧肢体做屈伸运动，每日2次，单侧肢体运动每次不少于5 min。根据患儿月龄进行早教感官训练，如3个月内的患儿可做黑白卡训练、时钟滴答训练等。④ 特殊护理：对于中重度HIE患儿，必要时可将其头部放置于半导体循环水降温仪冰帽中，前1～2 h处于快速降温阶段，将水温控制在6～12 ℃，降温期间维持患儿皮肤和直肠温度在33.5～34 ℃。连续治疗3 d后自然复温，复温后维持患儿体温在37 ℃左右。⑤ 健康宣教：向患儿家属介绍抚触、被动训练和早教的好处，教会其相关动作并发放相关资料，鼓励产妇与患儿尽早接触。⑥ 出院随访：患儿出院前，护理人员创建微信群，并邀请家属加入群聊。每周在微信群中询问患儿的病情恢复情况，每月上门随访1次。

1.3 观察指标

① 于干预前和干预1个月后抽取患儿空腹静脉血约2 mL，通过离心机高速旋转后取血清，检测血浆皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)及D-乳酸(D-LA)水平。② 于干预前和干预1个月后，采用新生儿行为神经测定(NBNA)[5]评估患儿的神经行为。该量表包括5项内容、20条目，分别是行为能力(6条目)、主动肌张力(4条目)、被动肌张力(4条目)、原始反射(3条目)和一般评估(3条目)。每个条目评分范围为0～2分，总分越高提示神经行为越好。③ 于干预前和干预 1个月后比较2组患儿的身长、体重和头围。④ 在患儿6月龄和12月龄时采用Gesell发育量表[6]进行智能发育商(DQ)评估，包括应物能力、应人能力、言语能力和动作能力4个能区，共63个项目。得分≥86分为发育正常，76～85分为疑似异常，≤75分为发育异常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组应激反应指标比较

干预前，比较2组的Cor、CRH和D-LA水平均无统计学差异(P均>0.05)；干预1个月后，2组的Cor、CRH和D-LA水平均低于干预前，且观察组均低于对照组，比较均有统计学差异(P均<0.05)，见表2。

表2 2组应激反应指标比较

2.2 2组NBNA评分比较

干预前，比较2组的NBNA各项评分均无统计学差异(P均>0.05)；干预1个月后，2组的行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射和一般评估评分均高于干预前(P均<0.05)，且观察组均较对照组更高(P均<0.05)，见表3。

表3 2组NBNA评分比较分)

2.3 2组体格发育水平比较

干预前，比较2组的身长、体重和头围均无统计学差异(P均>0.05)；干预1个月后，2组的身长、体重和头围均大于干预前，且观察组均大于对照组，比较均有统计学差异(P均<0.05)，见表4。

表4 2组体格发育水平比较

2.4 2组DQ评分比较

观察组在6月龄和12月龄的各能区DQ评分均高于对照组(P均<0.05)，见表5。

表5 2组DQ评分比较分)

3 讨论

HIE是由于脑组织暂时性或永久性缺乏血液和氧气而导致的脑部病变。HIE的致残率和致死率均较高，对患儿的生命安全造成极大威胁，临床上以降低颅内压、控制脑水肿和惊厥等对症支持治疗为主[7]。轻度HIE患儿的预后良好，但重度HIE患儿可能出现智力或运动发育低下、脑瘫及体格发育受限等后遗症。由于常用的护理模式多以维持患儿生命为主，对其神经行为和智能、体格发育等干预较少[8]。因此，有效的护理干预对改善HIE患儿预后有一定的积极作用。

循证护理最早由加拿大一位学者于1991年提出，后经过各国学者不断完善，总结出这一护理模式的三大要素：适宜、可利用的护理研究依据，护理工作者的临床经验,以及患者的实际情况[9]。结合这三大要素，本研究在保证HIE患儿生命安全的前提下建立循证护理小组，全面评估患儿的实际病情，提出现存的问题，通过翻阅相关资料和文献进行对应解决，制定了一套针对性的护理方案，并由小组成员严格执行方案。结果显示，经干预1个月后，2组患儿的应激反应指标水平均低于干预前，且观察组均比对照组低(P均<0.05)。分析其原因可能是，干预前，机体出于维持自身的稳定性需要，大量释放肾上腺皮质激素，致使Cor和肾上腺皮质激素处于升高状态。经对症治疗后，可有效减少肾上腺皮质激素分泌，以调节机体应激反应。而观察组患儿的应激指标水平更低的原因，可能与联合循证护理后可促进患儿神经细胞增殖和分化，加之头部亚低温治疗可降低缺氧对脑细胞的损伤程度，从而加强应激能力有关[10]。HIE是导致新生儿后期伤残的主要原因之一，对其神经和体格的发育均有一定程度的影响，故HIE患儿预后情况是家属和医务人员重点关注的问题之一。刘杨等[11]指出，早期的抚触和被动训练，对早产儿的神经行为和体格发育均具有积极影响。本研究为验证这一观点进行了相关指标检测，结果显示，观察组在干预1个月后的NBNA各项评分和体格发育水平均优于对照组(P均<0.05)。推测与长时间的皮肤接触可刺激神经细胞合成、促进患儿中枢神经系统的发育，被动运动对促进患儿新陈代谢有一定效果，加之坚持母乳喂养有助于患儿成长发育有关。DQ是用于衡量婴幼儿心智发展水平的重要指标之一[12]。本研究结果还发现，观察组在6月龄和12月龄的DQ各项评分均高于对照组(P均<0.05)，提示常规护理联合循证护理后，HIE患儿的智能发育更好。分析其原因可能是，早期抚触可提高患儿神经系统感知发育，被动运动可促进患儿运动功能发育，根据其生理和心理发展特点进行早教训练，可促进患儿听觉、视觉发育，通过与患儿互动，可提高其对外界的感知及适应能力，故而智能发育情况更为理想。

综上所述，HIE新生儿应用循证护理后对其神经、体格和智能发育均有积极影响，并改善患儿预后，值得临床应用推广。