不同护理方法对老年重症颅脑损伤患者感染发生率的影响

徐卉， 范晔绮

(上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部，上海，200120)

重症颅脑损伤为神经外科的危重症，临床表现为不同程度的昏迷、嗜睡、呕吐和代谢紊乱等[1]。气管切开术为重症颅脑损伤的常见治疗方法，术后多需行机械通气、气管插管等治疗，但会导致患者呼吸道黏膜的防御能力降低，加之老年患者机体免疫力低下、营养状况相对较差，以及大量抗菌药物的使用，从而诱发胃肠道、泌尿系统和肺部感染等多种并发症，增加患者痛苦，延长其住院时间，甚至导致死亡[2]。精细化护理是指对患者采取细节化、全方位的护理模式，以最大限度地改善其生存质量[3]。本研究旨在考察精细化护理结合常规护理在老年重症颅脑损伤患者术后感染防控中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年8月至2021年9月上海交通大学医学院附属仁济医院诊治的110例老年重症颅脑损伤患者资料，且通过本院医学伦理委员会审核并同意开展。纳入标准：① 符合重症颅脑损伤诊断标准[4]；② 年龄>60岁；③ 格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]为3～8分。排除标准：① 合并恶性肿瘤；② 存在免疫系统疾病；③ 合并严重肝、肾功能不全；④ 伴有脊柱脊髓损伤或严重营养不良；⑤ 收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根据护理方法的不同将所有患者分为对照组和观察组，每组55例。2组患者临床资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 一般综合护理 对照组应用一般综合护理，连续护理10 d。护理人员给予患者营养神经、降低颅内压和抗感染等对症治疗。密切监护患者的生命体征变化，若出现异常，须立即反馈给医师并予以干预。给予患者营养支持、体位护理和吸氧护理等。每日清洁和消毒病房，并定期为患者进行口腔清洁，使其呼吸道保持通畅，给予吸痰、叩背和翻身等相关护理。通过电话随访的方式了解患者出院3个月后的预后状况。

1.2.2 精细化护理 观察组在对照组护理方式的基础上增加精细化护理，连续护理10 d。① 病情监测：24 h动态监测患者的基本生命体征，密切观察其瞳孔、意识、体温和面色变化情况，若有异常，须立即上报医师并予以处理。② 营养支持：对于昏迷的患者，通过鼻饲管给予肠内营养混悬液，以20～30 mL/h的速度缓慢滴注，初始剂量为300～500 mL/d，之后根据患者的恢复状态逐步增加剂量。干预期间应保持管道通畅，定期测量体外管道长度，避免出现导管脱落、扭曲和移位等现象；对于意识清醒的患者，鼓励其多进食富含维生素、蛋白质及高热量的食物，以流质或半流质食物为主。③ 口腔护理：根据患者的口腔pH，选择适宜的漱口水进行口腔清洁护理。若pH为中性，则应用 10～15 mL的1%～2%过氧化氢溶液进行漱口；若pH偏酸性，则应用2%碳酸氢钠溶液进行漱口；若pH偏碱性，则应用2%～3%硼酸溶液进行漱口，每天口腔清洁护理3次。④ 体位护理：将患者的床头适当调高15°～30°，保持其颈部伸展，避免胃液反流出现误吸，也有助于排痰。⑤ 呼吸道护理：采用肺部听诊的方式明确痰液的位置，拍背时保持空心拳，方式为由外向内，由下至上，3～5 min/次，频率和力度均以患者耐受为宜，严禁叩击力度过大而诱发颅内压升高。对于痰液黏稠的患者，可通过向其气道内滴入3～5 mL的0.9%氯化钠溶液进行稀释，以促进其排痰，必要时联合应用雾化吸入。⑥ 气囊压力：维持气囊压在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每隔4 h检查1次气囊压力。⑦ 导尿管护理：护理人员为患者选择合适的导尿管，保持尿袋高度低于病床高度，确保固定良好，每日定时对尿道口进行清洁和消毒，及时更换尿袋和导尿管。对于尿液浑浊的患者，采用间歇排尿的方法。⑧ 吸氧护理：根据患者的具体状况给予吸氧护理，维持氧流量为2.5～3.0 mL/min，以改善患者的脑缺氧状态，每日更换湿化瓶、无菌蒸馏水和吸氧管。⑨ 病房清洁消毒：保持病房湿度为55%～65%，温度为24～25 ℃，每日定时进行紫外线消毒及通风换气。⑩ 随访：通过电话随访的方式，了解患者出院 3个月后的预后状况。

1.3 观察指标

① 记录2组患者在护理期间肺部感染、胃肠道感染和泌尿系统感染的发生情况。② 分别于护理前和护理10 d后采集患者的空腹静脉血，离心后取血清，测定其降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平。③ 于护理10 d后发放自制的护理满意度调查表对2组患者的护理满意率进行评价，调查表包括不满意、一般、满意和非常满意4个选项，护理满意率=(满意+非常满意)例数/总例数×100%。④ 于出院3个月后采用格拉斯哥预后评分(GOS)[6]对2组患者的预后状况进行评价。评分标准：1分即死亡；2分即植物生存状态，伴随清醒/睡眠周期，眼睛可睁开；3分即重度残疾，意识清醒，但日常生活需要被照料；4分即轻度残疾，能够在被照料下工作，神经功能轻度受损，能够独立生活；5分即恢复良好，基本恢复正常的日常生活。预后优良率=(轻度残疾+恢复良好)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组护理期间感染发生情况比较

观察组在护理期间的感染总发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后感染发生情况比较 [例(%)]

2.2 2组血清PCT和CRP水平比较

观察组和对照组在护理前的血清PCT和CRP水平均无统计学差异(P均>0.05)。护理10 d后，2组的血清PCT和CRP水平均较护理前更低(P均<0.05)；观察组均较对照组更低(P均<0.05)，见表3。

表3 2组血清PCT和CRP水平比较

2.3 2组护理满意率比较

观察组患者不满意、一般、满意和非常满意分别为4例、4例、13例和34例，满意率为85.45%(47/55)；对照组患者不满意、一般、满意和非常满意分别为11例、10例、12例和22例，满意率为61.82%(34/55)，观察组较对照组高(χ2=7.914，P=0.005)。

2.4 2组预后状况比较

相较于对照组，观察组的预后优良率更高(P<0.05)，见表4。

表4 2组预后状况比较

3 讨论

重症颅脑损伤患者多伴有不同程度的昏迷状态，临床表现为呼吸困难、咳嗽反射消失等。行气管切开术虽可改善患者的缺氧状态，提高其呼吸道通畅度，但也促使气道黏膜直接与空气接触，易引发感染，导致病情加重[7]。因此，临床应采取科学、有效的护理方式来降低感染的发生率。

精细化护理的核心为“精、准、严、细”，通过给予患者全面、精准、细致的护理服务，可保证护理工作的质量和效率。本研究结果显示，观察组肺部、胃肠道和泌尿系统感染的总发生率低于对照组(P<0.05)，提示精细化护理可降低老年重症颅脑损伤患者的术后感染率。这可能是由于本研究采取保持呼吸道通畅、体位护理、吸氧护理、导尿管护理和口腔护理等精细化护理，其中口腔护理可改善患者口腔黏膜的防御能力，抑制菌群定植，并清除口腔内的分泌物等，降低肺部感染发生率；导尿管护理通过定期清洁尿道口，及时更换尿袋和导尿管，降低泌尿系统感染率。吕红伟等[8]的研究发现，精细化护理可降低老年重症颅脑损伤患者的术后感染率，与本研究结果基本一致。老年重症颅脑损伤患者的气管切开后，呼吸道呈开放状态，导致呼吸道黏液纤毛清除功能障碍，痰液积聚于气道，形成痰痂，加重患者的颅脑损伤程度[9]。CRP为急性蛋白之一，正常情况下其含量较低，而当机体发生感染后，其会在肝脏内大量合成。本研究结果显示，护理10 d后，观察组的血清PCT和CRP水平均低于护理前和对照组(P均<0.05)，提示精细化护理可降低老年重症颅脑损伤患者的炎症因子水平。分析原因为，重症颅脑损伤可诱发机体出现免疫功能紊乱和氧化应激反应等，加重炎症反应，从而导致血清PCT和CRP水平升高。精细化护理给予患者营养支持和吸氧等相关护理，可以降低炎症因子水平。本研究结果还发现，观察组的预后优良率和护理满意率均高于对照组(P均<0.05)，提示精细化护理可提高老年重症颅脑损伤患者的预后状况和护理满意率。这可能是由于精细化护理中对于昏迷和清醒的老年重症颅脑损伤患者分别给予个性化营养支持，保证其摄入充足的营养，可以降低感染率，改善预后，进而提升护理满意率。

综上所述，精细化护理可有效降低老年重症颅脑损伤患者的术后感染率，改善机体炎症因子水平和预后状况，提升护理满意率。