加味补阳还五汤外敷预防全膝关节置换术后小腿肌间静脉血栓的临床观察*

兰 蓝，朱诗林

（湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种进行性发展的以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、运动受限为主要临床表现的疾病，严重时可见关节畸形、功能丧失，在一定程度上降低患者的生活质量[1]。晚期KOA包括非手术治疗与手术治疗，其中非手术治疗不能从根本上阻止膝关节的退行性改变，且长期治疗对患者及其家属造成严重的经济压力与心理负担，而手术治疗可显著改善膝关节功能与活动度，减轻患者疼痛且预后疗效好[2]。晚期KOA患者往往是高龄人群，此类患者的肢体肌张力逐渐减退，血管质量差，且术中长时间使用止血带，阻断肢体远端血液回流，使凝血功能紊乱[3]，故术后常好发小腿肌间静脉血栓，其形成后可能会延续和发展为深静脉血栓，进而诱发肺栓塞，甚至导致猝死[4]。因此，积极预防小腿肌间静脉血栓的形成对减少其他并发症的发生具有重要意义。常规西医抗凝药具有易出血、抗凝不足、肝肾毒性或药物蓄积等问题[5]，而中西医结合治疗配合中医护理可有效预防深静脉血栓形成[6-8]，使用中药外敷可促进下肢静脉血液循环，消除局部水肿，缓解患肢肿胀，具有临床疗效显著、不良反应轻等优势[9]。加味补阳还五汤作为补气活血的名方，可显著降低骨科术后下肢深静脉血栓的发生率[10]，故本研究拟在中西医结合治疗的基础上，对我院行单侧人工全膝关节置换术的患者进行中医护理干预（外敷加味补阳还五汤），探讨术后预防小腿肌间静脉血栓形成的临床意义。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[11]中膝骨关节炎的相关临床表现、体格检查及影像学诊断；（2）所有患者均由同一医生完成单侧人工全膝关节置换术及围手术期管理；（3）无抗凝药物过敏史及相关禁忌证；（4）结合术后临床症状及舌苔脉象，属于气虚血瘀型[12]；（5）所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 排除标准（1）既往或入院时存在下肢深静脉血栓病史；（2）凝血功能异常或合并血液系统疾病；（3）存在使用低分子肝素钠注射液的相关禁忌证；（4）对加味补阳还五汤成分过敏；（5）敷药处存在皮损；（6）严重肝、肾功能损害患者。

1.3 研究对象 选取2021年3月至2022年3月在湖南中医药大学第二附属医院行单侧全膝关节置换术的46例患者作为研究对象，所有患者根据随机数字表法分为对照组与试验组各23例。本研究经湖南中医药大学第二附属医院伦理委员会审核通过。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组（1）给予患者抗凝治疗：遵医嘱在患者术后12 h皮下注射4 250 IU低分子肝素钠注射液（意大利阿尔法韦士曼制药公司，批准文号：H20140281），1次/d，连续10 d。（2）常规护理治疗[13]：①健康宣传及心理教育：向患者及其家属普及全膝关节置换术后小腿肌间静脉血栓形成的原因、发展转归及防治要点，增加患者对疾病的认识；②体位指导：嘱患者将患肢抬高至心脏水平上20～30 cm，指导患者做下肢抬举运动、踝泵运动；③病情监护：密切观察患肢的颜色、温度、肿胀等情况，若出现异常及时向管床医生汇报；（3）停用低分子肝素钠后，若患者出现血栓，遵医嘱让患者口服利伐沙班片（拜耳医药保健股份公司，国药准字：H20140134），每次15 mg，2次/d，连续21 d，在服用片剂后，嘱患者应当立即进食；（4）无论患者是否出现血栓，在术后第31天均复查患者的D-二聚体及双下肢深部动静脉彩超。

1.4.2 试验组 在对照组的基础上增加中医特色护理干预：（1）加味补阳还五汤[14]组方：黄芪60 g，川芎10 g，赤芍10 g，当归尾9 g，地龙9 g，桃仁12 g，红花12 g，牛膝10 g，独活10 g。（2）调制方法：使用中药粉碎机将各味药材粉碎成末，取适量黄酒与温水将其调和均匀后平摊于大小适中的敷料上，厚薄适中（约0.5 cm），将其覆盖于患肢小腿后方三头肌处，用纱布固定，1次/d，2 h/次，连续外敷10 d。治疗过程中密切注意患者是否发生痒痛感等不适，若患者出现轻微不适则适当减少外敷时间，若出现过敏现象则立即停止外敷并给予抗过敏治疗。

1.5 观察指标（1）血栓发生率：根据患者术后的双下肢深部动静脉彩超结果，统计干预期间两组患者的血栓发生率；（2）凝血功能：比较两组患者术后第1天与第10天的D-二聚体值、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间的变化；（3）护理满意度：根据本院自制的护理满意度调查问卷，统计两组患者对护士工作满意度情况。非常满意：护士服务热情，能主动巡视病房，查看患者病情及输液情况，有事传呼及时到位，护理操作十分熟练；比较满意：护士能为患者服务，但不主动、不热情，操作护理熟练；不满意：护士服务欠佳，护理工作不能及时完成，护理操作不熟练。护理满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/各组例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”（±s）表示，采用t检验；计数资料以例和率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 血栓发生情况 统计两组患者在干预期间的小腿肌间静脉血栓发生率，对照组发生10例（43.4%），试验组发生3例（13%），试验组术后小腿肌间静脉血栓的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者血栓发生率比较

2.3 血浆D-二聚体值 两组患者术后第1天的D-二聚体值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗第10天试验组的D-二聚体值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后第10天的D-二聚体值均较术后第1天降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者干预前后D-二聚体值比较 （±s，mg/L）

表3 两组患者干预前后D-二聚体值比较 （±s，mg/L）

组别 例数 术后第1天 术后第10天 t P对照组23 4.88±0.36 2.03±0.27 28.421 0.000试验组23 4.91±0.25 1.12±0.26 49.804 0.000 t 0.332 11.722 P 0.742 0.000

2.4 凝血酶原时间比较 两组患者术后第1天的凝血酶原时间、部分凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗第10天试验组的凝血酶原时间、部分凝血酶原时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后第10天的凝血酶原时间、部分凝血酶原时间均较术后第1天降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4～5）

表4 两组患者干预前后的凝血酶原时间比较 （±s）

表4 两组患者干预前后的凝血酶原时间比较 （±s）

组别 例数 术后第1天（s）术后第10天（s）t P对照组23 15.51±2.92 11.88±2.51 4.651 0.000试验组23 14.89±0.76 9.59±1.42 15.940 0.000 t 0.987 3.798 P 0.333 0.001

表5 两组患者干预前后的部分凝血酶原时间比较 （±s）

表5 两组患者干预前后的部分凝血酶原时间比较 （±s）

组别 例数 术后第1天 术后第10天t P对照组23 35.38±3.86 31.91±1.98 3.281 0.003试验组23 35.07±3.37 27.83±2.33 7.783 0.000 t 0.296 6.406 P 0.768 0.000

2.5 护理满意度 对照组患者的护理满意度为82.6%（19/23）；试验组患者的护理满意度为91.3%（21/23），试验组患者的护理满意度更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表6）

表6 两组患者的护理满意度比较

3 讨 论

小腿肌间静脉血栓是指原发并局限于比目鱼肌与腓肠肌静脉丛的血栓，其形成主要与血管内皮破损、血液高凝状态及血流速度缓慢有关[15]。由于小腿肌间静脉丛的管径纤细，分支较多，且静脉瓣膜较少，血流缓慢，故此处易形成血栓，其形成后很少能够自行消散，大部分血栓可能发展为下肢深静脉血栓，甚则诱发肺栓塞[16]。在出现可疑深静脉血栓症状和体征的患者中，小腿肌间静脉是血栓形成的最早与最常见部位，其发生率高达23%～41%[17]。血栓属于中医“脉痹”“股肿”等范畴，如《圣济总录》所言：“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉。”说明小腿肌间静脉血栓主要为脉络凝滞不通，血行受阻所致。现代医家根据脉痹的病因病机与症状，将其总结为气虚血瘀型、脾肾阳虚型与湿热下注型，其中气虚血瘀型主要表现为下肢远端突发疼痛感，局部压痛肿胀，神疲乏力，活动后加重，舌质淡黯或有瘀斑瘀点，苔薄白或薄白腻，脉涩，选方补阳还五汤加减治疗[12]。补阳还五汤载于《医林改错》，由黄芪、川芎、赤芍、当归尾、地龙、桃仁与红花所组成，具有补气活血通络的功效。有研究表明该方能通过改善血液循环，降低术后深静脉血栓的发生率。本研究在原方的基础上加入牛膝与独活[19-20]，达到引药下行至病变部位与活血舒经的目的。

通过研究发现，使用加味补阳还五汤外敷治疗10 d后，试验组的D-二聚体值较对照组明显降低，凝血酶原时间与部分凝血酶原时间显著短于对照组，试验组的血栓发生率低于对照组，说明外敷加味补阳还五汤对预防小腿肌间静脉血栓形成具有重要的临床意义，可有效降低全膝关节置换术后的血栓发生率，这与口服补阳还五汤预防骨科术后下肢深静脉血栓的结论一致[21]。目前尚无外敷加味补阳还五汤预防或治疗下肢深静脉血栓的相关报道，相较于口服中药，外敷加味补阳还五汤可减少药物对胃肠道的刺激，避免口服给药发生的肝脏首关效应，提高药物生物利用度[22]。使用本方外敷时需注意3点：（1）外敷时间。小腿后方肌肉群丰富，外敷药液从表皮渗透至血管内膜需要较长时间，故需外敷较长时间才能发挥对血管内膜的保护作用。此外，本研究通过使用黄酒调敷中药，具有促进血液循环，加速药物吸收速度的作用。（2）外敷温度。由于热敷可加速血液流速，改善血管内缺血缺氧的状态，故外敷时应采取热敷方式。（3）护理技术。由于外敷时间长，且外敷部位在下肢处，为方便患者术后的康复锻炼，外敷时需使用绷带将敷料包扎固定。为保证下肢血液循环顺畅，护理人员包扎时应注意绷带松紧适中，既不可过紧阻碍下肢血液循环，又不可过松防止敷料脱落。在本研究中，试验组患者仅出现1例轻度皮肤过敏症状，予以停药后症状很快消失，此后每次外敷时间减少为30 min，未出现任何不适。本研究中两组护理满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组患者对本科室护理满意度均在80%以上，说明对本科室的护理情况较为满意。患者术前长期受疾病的困扰，出于对术后的期望，可能存在不良的心理状态和情绪，影响患者的治疗及预后，令患者满意的护理服务有助于患者保持健康且愉悦的身心，促进患者术后尽早康复[23]。因此，护理人员在术后应密切注意患者的病情及心理变化，将护理科研与临床实践相结合，使工作效率更高，提高患者对全膝关节置换术后的结果期望值[24]。

综上所述，对于晚期膝骨关节炎需行人工全膝关节置换术的患者，术后予以加味补阳还五汤外敷可有效预防血栓形成。为提高患者顺应性，可将其进一步研究及开发，制成中药透皮贴剂，促进加味补阳还五汤在临床上的应用。但本研究样本量较小，仍待纳入更大样本的随机对照试验以验证本研究结论。