认知障碍患者口腔护理抵抗行为的评估与应对策略研究综述

曹均艳 周丹 杨青敏

(1.上海市第五人民医院护理部 复旦大学社区健康研究中心,上海 200240；2.上海城建职业学院，上海 201415)

护理抵抗行为(care resistance behaviour)是指认知功能患者在依赖照护者照护的同时呈现出抵抗照护的现象，这种现象是由照护者的照护行为引发，常发生于日常生活护理中[1]。常见的护理抵抗行为包括抓住照护者、拒绝照护、转身、抓住物品、推开照护者等。在一项系统评价[2]中汇总了养老院患者口腔护理的障碍因素，其中护理抵抗行为占比为45%，其次为照护者口腔护理知识缺乏，占比为24%。随着疾病的发展，认知障碍患者会出现忘记或者失去口腔清洁的兴趣，依赖照护者提供口腔护理。但有研究[3]显示，80%的照护者在提供口腔护理时遭遇到患者的抵抗。一旦患者发生抵抗行为，两者关系处于紧张状态，其相应的护理操作便难以进行，因此需加强对认知障碍患者护理抵抗行为的管理。然而，目前患者抵抗行为具有管理难度大，照护者技能要求高等特点，居家及养老院的照护水平难以胜任。本研究从认知障碍患者抵抗行为的发生机制，影响因素和干预方式等方面进行综述，旨在为改善认知障碍患者口腔护理抵触行为提供思路。

1 认知障碍患者护理抵抗行为的发生机制

认知功能障碍多是由退行性病变和(或)血管性疾病引起的[4]，其共同机制是β淀粉样蛋白在脑内的沉积聚集形成神经元纤维缠结，导致大量丢失神经元，脑皮质细胞等。而由于神经元与树突间链接丢失，产生脑结构和功能变化，最终导致海马神经元萎缩[5]。在健康的大脑中，海马体和大脑皮层的特定区域接收和处理来自杏仁核的信号，以提供对威胁感知和随后的恐惧反应的意识、背景和判断[6]，但当大脑，尤其是大脑皮层和海马体受到损害时，感知威胁的能力就会恶化，随着推理和感知的改变，认知障碍患者可能会将非威胁性情况解释为攻击性行为，从而出现护理抵抗现象[7]。

2 抵抗行为的影响因素

2.1疾病因素 认知障碍患者存在不同程度的摄食-吞咽困难，由此导致漱口时常发生呛咳的不良体验，而认知障碍程度越重，吞咽困难的发生率越高[8]。有研究[9]发现，口腔健康的改善与吞咽困难的恢复程度成正相关，尽早发现患者的口腔问题并进行口腔治疗，可以最大限度地恢复功能。此外，与正常人相比，认知障碍患者的味觉功能明显受损[10]，口腔感觉异常也促使患者排斥漱口水味道。随着认知功能的下降，患者无法清楚表达自身感受和需求，也无法理解照护者的行为，而口腔护理不仅要接触患者的面部，还要深入患者的口腔进行操作[11]，近距离的接触使患者产生错觉，认为这种行为是一种威胁，抵抗行为是患者保护自己免受威胁或侵害的一种方式[12]。

2.2环境因素 家庭环境是为认知障碍护理的首选场所，患者在熟悉的环境中更易配合照护者操作，而在陌生的环境中表现出较高的护理抵抗[13-14]，可能原因是认知障碍患者存在记忆丧失，容易对周围环境产生不现实的感觉，从而出现偏执或者多疑的强迫行为。此种现象可以通过舒缓的方式改善，例如在患者进入陌生环境时，播放患者熟悉的音乐，可有效改善认知障碍患者的情绪，增加患者的依从性[15]。

2.3照护者因素 照护者专业知识的缺乏是造成口腔护理困难的原因之一。目前，接受过口腔护理教育的照护人员仅占27.9%[16]，不专业的口腔护理往往引发患者的抵抗行为，此种行为不仅降低患者生活质量，也为认知功能障碍照护者带来痛苦[17-18]。此外，照护者认识不足，往往认为患者的抵抗是一种攻击性的行为，而不是患者的自我保护和防御措施，对现象的误解可能导致不适当的护理，例如物理或化学约束，不但不能满足患者的需求，反而加重抵抗的现象[3]。认知障碍患者的护理强调“以人为本”的概念，照顾者和患者良好的互动是减少抵抗的重要因素，照护者需要先真正了解和理解患者，使患者感到快乐和满足，有安全感，从而指导患者进行日常活动[19]。

3 评估量表

3.1护理抵抗量表(resistiveness to care scale，RTC) RTC是由Mahoney等[1]制定，主要用于测量晚期阿尔茨海默症患者生活护理抵抗行为，共设有13种行为，根据每种行为的持续时间和强度分数相乘判断，持续时间记分方式：0为不存在；1为<16 s；2为16～59 s；3为1～2 min；4为>2 min，强度分数为轻度(1)、中度(2)和极端(3)，该量表的Cronbach′s α系数0.87，内容效度指数为1.0,具有较好的信效度。但该量表并未针对口腔特有的抵抗行为，如“咬牙刷”“向人吐口水”进行说明，此外RTC以录像形式评估患者的抵抗行为，在实际应用中不能对患者的抵抗行为进行实时测量。

3.2护理抵抗量表修订版(revising the resistiveness to care scale，RTC-r) Jablonski等[20]在RTC量表基础上发展，适用于认知障碍患者，该量表移除原有的持续时间，加入强度频率，以期对患者的护理抵抗行为进行实时测量。拓展了“抓取物体”的操作定义，并对咬紧嘴巴、抓住物体和吮吸牙刷等动作进行区别，以利于评估口腔护理时的患者抵抗行为。该量表信度采用评定者间信度来评估，在为期3周的干预阶段，Pearson'sr用来衡量专家评估者与普通评估者之间的一致性，在2 328次口腔护理观察中，其范围从 0.87～1.0(P<0.001)，具有良好的信度，将该量表与视觉模拟量表[21](visual analogue scale，VSA)进行关联效度，显示r=0.80(P<0.001)，具有良好的效度。

3.3其他护理抵抗量表 认知障碍患者护理抵抗行为可用行为症状量表作为辅助评估工具，量表还包括看护人妨碍行为量表(caretaker obstreperous behavior rating scale，COBRA)[22],老年人攻击行为量表(rating scale for aggressive behaviour in the elderly，RAGE)[23]，护理院行为问题量表(nursing home behavior problem scale，NHBRS)[24]等。这些量表证明了评估护理抵抗力的重要性和必要性，但对于评估护理抵抗行为的针对性不足。

4 口腔护理抵抗的干预措施

4.1吞咽功能障碍的干预 在一项基于循证的方案构建[25]中发现，对脑卒中后吞咽困难的患者进行口腔护理，可从护理体位、护理部位、溶液及温度、时间和频率、工具选择5个方面进行干预，该方案通过对8例患者预实验干预后显示，患者的口腔卫生评估在14 d后得到改善，而干预前，患者的心理准备尤为重要，应注意减少患者的焦虑，便于操作顺利、安全完成。在一项研究[26]中显示，对轻中度吞咽功能障碍的患者采用漱口法可有效改善患者的口腔卫生状况，对于中重度吞咽功能障碍的患者，常采用抽吸式牙刷刷牙法[27]，此项刷牙方法需2人合作完成，抽吸式刷牙法能减少口腔细菌、污垢残留、口腔异味、牙菌斑，可提高口腔清洁度，减少误吸，提高患者舒适度。

4.2音乐干预 音乐干预长期应用于认知障碍患者的护理中，其对患者与照顾者之间的情绪、沟通和合作产生积极影响[28]。音乐干预的形式具有多样性，可作为接受式背景音乐，也可成为互动工具，一项系统评价[29]通过播放预先录制或患者喜欢的音乐，其护理抵抗的行为显著减少；亦有研究[30]表明，护理人员在护理期间为认知障碍患者唱歌或与他们一起唱歌互动能降低患者的抵抗行为。然而有研究[31]发现，接受式音乐比互动式音乐在减少老年认知障碍患者躁动、焦虑等方面更有效，并且实施接受式音乐更为简单便捷。因此，建议在疗养院、日间护理中心等机构使用接受性音乐疗法帮助减少患者的抵抗行为。

4.3环境刺激 环境刺激包括图像、视频刺激，通过模拟积极、熟悉的场景来改善认知障碍患者的抵抗行为。在Chou等[32]的研究中招募了4例认知障碍患者，当患者出现抵抗行为时，采用正面图像刺激(婴儿、大海、小狗等)可减少患者的抵抗行为。而在O’Connor等[33]的研究中发现，对1例认知障碍患者采用视频模拟家人在场的方式，可明显改善患者的抵抗行为。但是，一旦停止该项措施，其抵抗行为增加，可能原因在于积极、熟悉的场景能调动患者的积极情绪，拉近照顾者与患者的关系，从而减少患者的防御行为。但这两项研究的样本量均过少，有待进一步的验证。

4.4使用减少威胁管理患者口腔(managing oral hygiene using threat reduction，MOUTh) MOUTh由Jablonski等[34]于2011年最先提出，该方案分为2个部分，分别是最佳口腔卫生实践和减少威胁策略。此项干预措施强调“以人为本，以关系为中心的”的概念，注重照护者与患者的互动，同时强调照护者的护理偏好，将照护者与患者偏好相结合，改变两者间的互动状态，从而降低患者口腔护理的抵抗行为[35]。在一项类实验[36]中，共纳入7例中重度患者，且该7例患者均有口腔护理抵抗行为，采用MOUTh干预14 d后患者口腔健康评估量表得分(oral health assessment scale,OHAT)由原来的7.29分降至1分，差异有统计学意义，而患者的抵抗行为由原先的2.43次/min降至1.09次/min，但此差异无统计学意义。同样，在一项RCT中[37]，对9家养老机构100例痴呆患者随机分组显示，采用MOUTh干预，对拒绝频率和抵抗行为强度没有显著影响，但是患者更有可能在操作前口头或非口头同意配合进行口腔护理。

4.5照护者培训 对认知障碍患者口腔抵抗行为的各项护理干预中，照护者的行为起着重要的作用[38]，因此，对照护者的技能培训尤为重要。Zimmerman[11]团队开发了一套针对照护者技术培训的口腔护理方案(mouth care with a battle，MCWB)，该护理方案由跨学科团队基于文献综述、专家咨询，现有环境评估测试而形成，以个体化照护和有效口腔护理技术为培养目标，关注照护者的专业性，提倡以专业护理人员为患者提供护理服务。在一项为期2年的随机试验[39]中发现，采用MCWB对照护者进行干预后，干预组的患者口腔和义齿卫生有显著的改善，牙斑菌指数(plaque index，PI)，牙龈指数(gingival index，GI)和假牙牙斑菌指数(plaque index of dentures，DPI)均有所下降，表明MCWB 口腔护理方式可指导护理人员的实践，以改善疗养院老人的口腔卫生。

综上所述，认知障碍患者口腔护理抵抗行为是造成患者口腔卫生不佳的原因之一，患者的抵抗行为受多种因素影响，可采用RTC-r量表对患者的抵抗程度进行评估，目前针对认知障碍患者口腔抵抗行为，以非药物干预方式为主，然而多数干预研究局限于类实验研究，证据水平较低，需要更多随机对照试验，以确认非药物干预的效果。