神经内镜下颅底病变切除并行鼻内打结及颅底重建的手术配合

姜雪 刘媛媛 程莎莎 李思彤 李佳 李杨 潘卓

(空军军医大学唐都医院神经外科手术部，陕西 西安 710038)

随着医疗技术、微创技术和影像技术的日趋发展，经鼻入路运用神经内镜进行颅底肿瘤切除已广泛应用于临床[1]。神经内镜技术治疗神经系统疾病，具有创伤小、安全度高、恢复快等优点，与开颅手术相比，神经内镜技术经鼻碟切除术能达到相似的肿瘤切除程度及预后，可减少脑神经损伤的发生率，但脑脊液漏发生率相对较高[2]。有效且安全的颅底重建技术是经鼻入路颅内占位切除手术成功的关键[3]，可有效防止脑脊液漏的发生。我科应用神经内镜下鼻内打结颅底硬膜缺损阔筋膜缝合重建技术进行颅底重建，取得了较好的疗效，该技术由我院衡立君等[4]创造，为世界首例。该类手术实施过程中对护理配合提出了更高要求，2018年11月-2021年1月我院对44例实施神经内镜经鼻手术并行术中鼻内打结颅底硬膜重建的患者开展了新的手术配合，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 44例患者中，男17例、女27例，平均年龄(40.68±12.68)岁；病种构成：颅咽管瘤8例、复发颅咽管瘤2例、垂体腺瘤22例、复发垂体腺瘤7例、其他占位病变5例。

1.2方法 患者取仰卧位，手术过程分为4个步骤，(1)鼻腔处理：常规消毒铺单后，首先完成鼻腔准备，碘伏消毒鼻腔，利多卡因、盐酸肾上腺素加入生理盐水稀释，浸湿棉片收缩鼻黏膜，使鼻腔扩张[5]。(2)蝶窦开放：内镜进入鼻腔，用显微磨钻磨除蝶窦前壁，暴露鞍底，切开鞍底硬膜。(3)病变切除：术野暴露完成进行瘤内减压并留取标本，刮圈刮除附近残余肿瘤，完成病变切除。(4)颅底重建：充分止血后，开始采用多重方法进行颅底重建，应用人工硬膜贴附封闭脑室系统和蛛网膜下腔，取大腿外侧带有薄层脂肪的阔筋膜，以内衬缝合法，应用鼻内打结技术间断缝合修补硬膜，将带蒂黏膜瓣覆盖于骨质缺损处，黏膜瓣边缘铺以止血纱布并均匀喷洒生物蛋白胶。最后，用碘仿纱条或油纱条填塞鼻腔[6]，手术结束。

1.3结果 44例患者均顺利完成手术，手术时长330～410 min,平均(365.5±10.5)min；每针缝合平均打结时间为(5.60±0.31)min；术中出血量50～200 mL,平均(90±12.5)mL；住院时间4～8 d，平均(4.0±1.5)d。术后随访，1例发生术后脑脊液漏，发生率2.27%，所有患者均未发生与缝合相关的血管损伤和神经刺伤，手术顺利。

2 护理

2.1术前患者准备 首先，患者做好鼻腔准备，剃除鼻毛和鼻腔的清洁尤为重要，防止鼻毛遗留而影响鼻内打结时手术缝线的顺利通过，如有鼻窦炎的患者，应在术前进行炎症控制方可手术；其次，提前对患者进行大腿外侧上部的皮肤清洁，为术中留取阔筋膜做准备，选取此位置亦符合美观要求。

2.2术前用物准备 (1)仪器设备类：超高清神经内镜系统及配套镜筒、神经导航系统及灭菌器械、手术动力系统及相应规格钻头；经鼻碟手术基础器械及专用器械。(2)耗材及杂项物品类：硬脑膜补片、0.9 mm规格的双极电凝、针状单极，6-0单股不可吸收丝线、碘仿纱条和油纱条、脑棉片。(3)药品类：止血用药品，包括猪源蛋白胶、可吸收止血纱、流体明胶、明胶海绵；1 mg盐酸肾上腺素、0.1 g利多卡因、0.5 U注射用白眉蛇毒血凝酶。

2.3手术配合

2.3.1巡回护士配合

2.3.1.1仪器设备的使用及合理布局 本组44例患者术中均使用超高清神经内镜系统、手术动力系统及神经导航系统。检查仪器设备的性能，并根据主刀医生站立位置，合理布局仪器设备放置位置。需注意蝶窦开放后调整神经内镜系统的位置至患者头端，设备屏幕调整至主刀医生及助手最佳视野，既便于观看，又有利于助手配合操作。神经导航主要用于确定颅底病灶位置、范围及入路[7]，手术开始前，巡回护士将导航主机放置于手术床尾部，红外线接收仪放置于床头位置，导航探针提前灭菌备用。

2.3.1.2术中体位安置关注重点 患者体位安置规范、妥当，是手术顺利实施的重要保障，本组患者取仰卧位的基础上，在左肩下放置6～8 cm厚的肩垫，以利于将身体整体转向位于右侧的术者，抬高患者背部20°以减少静脉回流压力，面部向右侧旋转15°，颈部保持水平或轻微后仰，且头部向左肩倾斜15°。体位安置过程中及安置好后，需保障气管插管、静脉通路、尿管等各管路的通畅，避免受压或扭曲。由于该类手术需在患者大腿上部取薄层脂肪的阔筋膜，因此，患者上肢不能平放于身体两侧而遮挡大腿处手术切口。为此，我们专门设计了体位安置用手臂袖套，袖套长50 cm、宽20 cm，内层为棉垫，以保护上肢皮肤，袖套两端分别有系带，将患者上肢固定于袖套内，通过系带牵拉上肢于对侧手术床边缘固定。为了确保患者头部稳固，本组患者麻醉后均佩戴棉布手术帽，通过手术帽的绑带与头架固定在一起，避免手术中头部偏移。麻醉成功后，使用胶带固定气管插管，不使用固定器固定，避免影响手术入路；有创血压监测，穿刺部位位于主刀医生对侧肢体，方便术中麻醉医生观察并管理。

2.3.1.3手术中的省力原则 本组患者实施手术过程中，术者及助手自始至终需要在站立的情况下完成手术，尤其在肿瘤切除后进行神经内镜下鼻内打结颅底重建的过程中，术者在手臂悬空情况下无法完成精细化操作且费力。因此，我们设计了一种手臂托手架，高度60～110 cm，支撑面大小20 cm×28 cm，高度可根据手术床高低调节，从而确保术者手臂有稳妥的支撑并起到省力作用。

2.3.2洗手护士配合

2.3.2.1手术铺单及改进 本组手术患者除了鼻腔入路，还需要在大腿外侧上部预留手术切口，以便肿瘤切除后在大腿外侧取带有薄层脂肪的阔筋膜进行颅底重建。因此，手术铺单需暴露鼻腔及大腿上部外侧部的手术区域。为此，我们制作了一款180 cm×230 cm的无纺布与透明贴膜相结合的手术单，在大腿外侧切口周围铺置治疗巾后用手术单的透明贴膜区域覆盖该手术区域，并与该区域皮肤充分粘贴，避免术中无菌单滑脱现象，确保该区域的无菌状态。该类手术铺单的改进需要对手术医生进行相应培训并演示，洗手护士在铺单过程中需时刻提醒医生进行无菌操作。

2.3.2.2病变切除 本组患者病变切除过程中，标本的管理是洗手护士管理的重点。本组患者的病理标本受手术入路的影响需要分次取出，且每次取出标本体积较小，为了确保标本收集完整及运送安全，使用直径4 cm、高5 cm的圆柱形带有盖子的一次性无菌塑料杯盛放该类标本。同时，术者进行残余肿瘤清除时，要确保神经导航系统随时使用，常规止血基础上需用1.5 mL生理盐水稀释0.5 U注射用白眉蛇毒血凝酶配制流体明胶，用于瘤腔止血。

2.3.2.3颅底重建准备 颅底重建为该类手术的创新技术，采用多重加固方法进行：(1)洗手护士协助术者取出大腿外侧带有薄层脂肪的阔筋膜，并进行大腿伤口的缝合，取出的阔筋膜大小应超过硬膜缺损2～3 cm，用无菌生理盐水冲洗，并用生理盐水浸湿的纱布包裹保存。(2)洗手护士提前准备好人工硬脑膜，根据术者需要裁剪为合适规格，用于贴附封闭脑室系统和蛛网膜下腔，并用带有薄层脂肪的阔筋膜以内衬缝合法，应用鼻内打结技术间断缝合修补硬膜。(3)缝合时，洗手护士准备显微针持、显微剪刀及6-0 PROLENE单股不可吸收丝线，并剪去多余缝线，保留缝线长度为9.5～15.0 cm，避免缝线过长影响鼻内打结时丝线缠绕及出针，协助术者完成立线、绕线、成结等操作，操作结束后剪去多余的缝线，将缝线取出并及时清理，完成经鼻缝合打结操作。(4)缝合过程中，洗手护士需注意时刻关注术区情况，做好缝针管理，保障手术安全，并做到配合无缝衔接，保障主刀医生视野不离开术区，可以专注于术区操作。(5)缝合结束后，洗手护士准备好止血纱布及生物蛋白胶，用于骨质缺损处黏膜瓣边缘的止血，同时准备好碘仿纱条或油纱条，用于鼻腔填塞止血，完成手术配合。

3 小结

我院利用神经内镜下鼻内打结颅底硬膜缺损修补技术，有效进行硬膜缺损的重建，解决了脑脊液漏的根本问题。新手术技术的应用对手术室护理工作提出了新的要求，通过术前完善的手术用物及仪器设备准备，术中规范的体位安置、手术医生省力原则的应用、手术铺单创新设计、精准娴熟的手术配合、严格的无菌原则进行精细化管理，保障了本组44例患者手术安全顺利完成。