糖尿病酮症酸中毒腹痛误诊为急性阑尾炎医疗损害1 例

于闹海，史肖倩，杨帆，辛永祥，张孟周

1.北京秦镜科技有限公司司法鉴定中心，北京 106628；2.北京明正司法鉴定中心，北京 100070；3.司法文明协同创新中心，北京 100088；4.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京100192

1 案 例

1.1 简要案情

李某，男，21 岁，某年2 月2 日因“右下腹疼痛1 d伴恶心呕吐”于某职工医院（二级甲等）住院，诊断为急性化脓性阑尾炎，予急诊手术治疗。2 月3 日空腹血糖39.8 mmol/L（正常参考值3.9～6.1 mmol/L），考虑酮症酸中毒，转入某人民医院继续治疗，于2月23日出院。李某认为某职工医院诊疗行为存在过错，遂诉至法院。法院委托本鉴定中心就“某职工医院对李某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与李某的损害后果之间是否存在因果关系及因果关系类型”进行鉴定。

1.2 病史摘要

某年2 月2 日李某因“右下腹疼痛1 d 伴恶心呕吐”就诊于某职工医院。现病史：李某昨日下午出现上腹部疼痛，渐加重，现患者出现右下腹疼痛，并恶心呕吐。既往无糖尿病病史。体格检查：痛苦貌，腹平软，右下腹腹肌紧张，上腹及右下腹压痛明显，右下腹反跳痛阳性，结肠充气试验阳性，移动性浊音阴性。血常规白细胞17.46×109/L（正常参考值4.0×109～10.0×109/L），中性粒细胞86.4%（正常参考值50%～70%）。心电图示窦性心动过速；腹部彩色多普勒超声检查示脂肪肝，阑尾炎症待排；腹部X 线片未见明显异常。初步诊断为急性化脓性阑尾炎。22：30 急诊行阑尾切除术。2 月3 日00：13 10%葡萄糖注射液1 000 mL 静滴。01：30 患者胃部不适，胃胀，不能睡眠，给予甲氧氯普胺、安定对症处理。05：30 患者症状未缓解，09：30 患者右下腹疼痛明显减轻，但胸闷憋气仍未缓解，伴双侧肋缘下轻度疼痛，此时手指血糖未测出，静脉采血测空腹血糖39.8 mmol/L。内科会诊考虑酮症酸中毒，转上级医院。

病理学诊断：急性单纯性阑尾炎，管腔内可见部分炎性渗出及出血，浆膜面附着部分脂肪组织，局灶血管增生，散在个别淋巴细胞及中性粒细胞浸润。

同年2 月5 日因“口干、多饮、多尿10 d，腹痛3 d”入住某人民医院。现病史：患者10 d 前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦，未在意，未就诊。3 d 前因突发上腹痛、恶心、呕吐就诊于某医院，诊断为阑尾炎，行手术治疗，术后随机血糖高于33.3 mmol/L（正常参考值＜11.1 mmol/L），尿酮体强阳性。急诊检查空腹血糖41.3 mmol/L，钾6.0 mmo1/L（正常参考值3.5～5.5 mmol/L），酮体阳性，诊断“糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、阑尾炎术后”，内分泌科、胃肠外科会诊治疗后意识好转、腹痛减轻。2月6日糖化血红蛋白10.4%（正常参考值4.0%～6.1%），2月8日抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性，2 月17 日C 肽0.73 ng/mL（正常参考值0.8～4.2 ng/mL）。经积极综合治疗后患者意识好转，腹痛减轻。2 月23 日出院诊断为DKA，成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmunediabetes in adults，LADA）（本次入院前3 个月余体检空腹血糖、尿常规未见异常），阑尾炎（术后）。

1.3 法医学阅片

复阅送检的3 张HE 染色的组织病理学切片，见阑尾管径大小正常，镜下肠壁未见明显水肿及破损，血管未见明显扩张充血、偶见中性粒细胞；管腔及浆膜面可见少许红细胞及个别中性粒细胞散在分布。诊断：急性单纯性阑尾炎诊断依据不足。

1.4 鉴定意见

某职工医院对李某的诊疗行为存在误诊、误治的过错，与患者阑尾切除之间存在因果关系（医疗过错属主要原因），与其本次酮症酸中毒治疗费用之间存在因果关系（医疗过错属次要原因）。

2 讨论

2.1 关于急性阑尾炎与DKA 的鉴别

急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病，发病率约为1：1 000，以青年最为多见。多数急性阑尾炎患者有比较典型的临床表现，即转移性右下腹疼痛，右下腹压痛、反跳痛等[1]。

DKA 为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现。DKA 的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病等，1 型糖尿病有自发DKA 倾向。DKA临床表现为早期糖尿病症状加重，高血糖、酮症和酸中毒逐渐加重继发全身症状，部分患者可出现腹痛的症状[2]。

DKA 因症状多样、不典型，且常被诱发因素所掩盖而致误诊、漏诊。以腹痛为首发症状的DKA，易与急性阑尾炎相混淆。有文献[3]统计DKA 误诊率为14.7%～30.4%，2010—2014 年涉及的314 例中有28 例被误诊为急性阑尾炎。

2.2 关于医疗损害鉴定

本例患者腹痛1 d 入院，临床症状体征与急性阑尾炎相符，但病程中未查尿常规以对急腹症进一步鉴别诊断[4]，诊为“急性阑尾炎？”更为妥当。急性阑尾炎术前准备中必需的检查项目有血常规、尿常规+镜检，电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、心电图[5]。该职工医院至术前未进行尿常规、电解质、血糖等检查，导致误诊。

复阅HE 染色的组织病理学切片未见典型阑尾炎病理学表现，其管腔及浆膜面散在个别中性粒细胞，考虑与患者白细胞升高和术中出血相关，不支持患者临床症状、体征由急性阑尾炎引起。结合术后患者烦躁、不能睡眠、空腹血糖39.8 mmol/L 及疾病转归，分析本例符合DKA 腹痛。患者糖化血红蛋白高提示高血糖持续状态，结合抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性、C 肽下降和相应病史，支持LADA 诊断。LADA 是1 型糖尿病的亚型，早期临床表现貌似2 型糖尿病，而以胰岛β 细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征[6-7]，起病较为隐匿，多以DKA 为首诊表现。医方将DKA 误诊为急性阑尾炎，未予相应诊断和处置，手术刺激和术后输入10%葡萄糖注射液1 000 mL，对DKA 的进展起到了促进作用，增加了治疗难度。

医方术前检查不全面，违反了诊疗指南和临床路径的相关要求，存在误诊、误治，是患者阑尾切除的直接原因。综合患者自身情况（青年男性、无既往糖尿病病史）、疾病特性（DKA 临床表现不典型）和医院级别（二级甲等医院），认定医方过错与李某阑尾切除之间存在因果关系，医方过错属主要原因。因DKA 不同阶段的治疗原则均为补液、降糖和纠正电解质紊乱，其治疗难度无法进行量化分析，故结合疾病特性和医方过错分析认为，医方过错与李某本次DKA 治疗费用之间存在因果关系，医方过错属次要原因。