《小品方》二加龙骨汤化裁治验4则

赵启涵 刘宝利

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

二加龙骨汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[1]所载桂枝加龙骨牡蛎汤的方后注：“《小品》云：虚羸浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分。故曰二加龙骨汤。”《小品》即《小品方》，又名《经方小品》，由东晋陈延之所撰，然而原书在宋代已佚，目前仅存高文铸的辑注本和流存于日本的《小品方》残卷[2]。二加龙骨汤亦有二加龙骨牡蛎汤、二加龙牡汤等别称，或与桂枝加龙骨牡蛎汤混称。本方原为治疗阴阳两虚的“虚劳”所设，然而方中却并未用大量滋阴补阳之品，而重在调和阴阳，发挥清上温下、固肾涩精的功效，此为精妙之处。临床见病机属阴阳失交，证属上热下寒、脾肾两虚，且伴有焦虑、失眠等神志类症状者，可应用二加龙骨汤化裁治之，疗效显著。

二加龙骨汤配伍精当，临床应用时常不去桂枝。方中桂枝与白芍、附子与白薇、龙骨与牡蛎是三对主药。本方核心在于以桂枝汤调和阴阳，即辛甘合化为阳、酸甘合化为阴。全方功在调和固涩，适用于寒热之象兼有或不显的患者。我们临床使用时多加入炒白术、茯苓等药物以运化中焦、燥湿利水。对于炮附子与白薇的用量则根据证候的寒热偏向，若寒多热少则炮附子用量倍于白薇，或合用温阳的方剂。上热下寒、阴阳失交是二加龙骨汤方证的关键要素，患者常表现为畏寒、手足凉、口干口苦、失眠多梦、性功能障碍等。临床研究表明，应用二加龙骨汤治疗失眠、抑郁、围绝经期综合征等疾病，具有一定的临床疗效[3-4]。二加龙骨汤临床应用范围广泛，应充分发挥中医“异病同治”的优势，进一步挖掘其临床价值。现择《小品方》二加龙骨汤化裁治疗杂病验案4则介绍如下。

1 慢性肾炎

张某，女，56岁。2017年1月16日初诊。

主诉：泡沫尿3年余。患者3年前出现泡沫尿，查24 h尿蛋白定量为1.5 g（正常范围：0.028～0.141 g），于当地医院诊断为慢性肾炎，未予正规系统治疗。刻诊：畏寒，手足凉，双下肢轻度水肿，口干不欲饮，口苦，纳可，眠差，夜寐1～2 h，大便黏，小便频数，舌淡胖、苔白腻，脉沉细。24 h尿蛋白定量波动在1.5 g左右。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：尿浊（脾肾阳虚、阴阳失交证）。治以温补脾肾，潜敛化湿。方选二加龙骨汤合五苓散化裁。处方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙 甘草10 g，生 龙骨20 g，生牡蛎20 g，炮附子20 g，白薇10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，炒白术20 g，葫芦巴20 g，生杜仲15 g，大枣10 g，干姜15 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2017年2月3日二诊：患者双下肢水肿明显减轻，口干减轻，畏寒、手足凉及口苦消失，纳可，睡眠改善，夜寐5 h，二便正常。效不更方，继进14剂。

服药后间断复查24 h尿蛋白定量为0.39～0.72 g。

按：慢性肾炎以蛋白尿为主要症状，可归属于中医学“尿浊”范畴，蛋白尿亦是“失精”的一种表现，由脾肾亏虚、下元虚寒引起的肾精不固所致。畏寒、手足凉、大便黏、小便频数等皆为脾肾阳虚之症；眠差、口苦为虚阳浮越、阴阳失交所致。因夹杂痰湿内停，故见水肿、口干不欲饮水、大便黏、舌淡胖苔白腻等。方选二加龙骨汤化裁以温补脾肾、潜敛化湿。阳虚明显，故方中炮附子量倍于白薇。生龙骨、生牡蛎不仅可镇潜虚阳，同时能固肾涩精，减少蛋白尿。加炒白术、易生姜为干姜以温运脾阳，加葫芦巴、生杜仲以温补肾阳。合五苓散加减以增化气利水消肿之力。服药28剂后，患者阳虚症状明显缓解，尿蛋白亦减少，水肿减轻，睡眠改善。

2 泌尿系统感染

李某某，女，26岁。2020年12月30日初诊。

主诉：间断小便不畅8年余。患者8年前出现小便频数而少，伴尿道不适，诊断为泌尿系统感染，中西医结合治疗2年而愈，具体用药不详。患者于半年前复发，小便色黄，排尿不畅，伴小腹酸痛连及大腿内侧，服抗生素后症状可缓解，但停药后复发。刻诊：小便频而色黄，伴腰部及小腹酸痛，乏力，畏寒，足凉，口干口苦，纳差，眠差多梦，大便溏，舌淡黯、苔白腻，脉寸弱关尺细滑。查尿常规：蛋白（+），白细胞酯酶（+），白细胞133.6/μL（正常范围：0～10/μL），细菌801/μL（正常范围：0～250/μL）。西医诊断：泌尿系统感染；中医诊断：劳淋（脾肾阳虚、浮热郁结证）。治以清上温下，调和阴阳。方选二加龙骨汤合苓桂术甘汤化裁。处方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，炮附子10 g，白薇10 g，茯苓30 g，炒白术20 g，瞿麦15 g，滑石15 g，大枣10 g，炮姜15 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2021年1月7日二诊：患者服药后诸症减轻，仍有口干口苦、畏寒、便溏，夜尿1～2次。查尿常规：蛋白（-），白细胞17/μL，细菌227.7/μL。初诊方炮附子用量增至12 g，加葫芦巴20 g，14剂。

2021年1月21日三诊：患者小便通畅，无尿频、排尿不适，淋证告愈。偶有乏力、腰酸、便溏，继予金匮肾气丸善后。

按：泌尿系统感染可归属于中医学“淋证”范畴，常由湿热得之，但常因久病、用药不当致虚实夹杂或以虚为主，变为劳淋。《诸病源候论》载：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”对于劳淋的治疗，固肾涩精最为关键。本案患者病程较长，久病致肾气不足，加之长期服用抗生素伤及肾阳，热郁于内。肾气亏虚则小便频数，浮热郁结则排尿不畅。口干口苦、多梦，为上热之表现；乏力、畏寒、足凉，为下寒之表现；腰腹酸痛、便溏、舌黯苔腻，为湿热内郁之表现。方选二加龙骨汤加减以清上温下、调和阴阳。瞿麦、滑石利湿通淋，配合生牡蛎散结止痛，合苓桂术甘汤以健脾利湿。二诊时加用葫芦巴、增炮附子用量以增温补下焦之功效，意在温阳补虚，治阳虚之本。服药21 d后，小便通畅。虑劳淋易复发，故用金匮肾气丸温补脾肾以治本防复。

3 多汗症

李某，男，25岁。2016年8月1日初诊。

主诉：左半身出汗10年余。患者10年前开始出现自汗、盗汗，以左半身明显，床单常被汗水浸湿。刻诊：自汗，活动后加重，盗汗，无畏寒，手足偏凉，手心常有汗出，口中异味，纳可，眠可，二便正常，舌淡胖、苔白腻、舌尖点刺，脉沉细弱。西医诊断：多汗症；中医诊断：汗证（营卫不调、虚阳浮越证）。治以调和营卫，敛汗固脱。方选二加龙骨汤合甘姜苓术汤化裁。处方：

桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，炮附子15 g，白薇15 g，茯苓30 g，炒白术30 g，干姜10 g，大枣10 g。21剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2016年8月22日二诊：患者服药后自汗、盗汗明显减轻，醒后床单不再潮湿，仍有手足凉。将初诊方中生龙骨、生牡蛎用量各增至20 g，14剂。

半月后随访，患者诸症皆愈。

按：异常汗出类疾病往往归责于营卫不调，所谓“阳加于阴，谓之汗”。本案患者自汗、盗汗多年，但无阴虚而热的证候，且寒热之象不显，故为营卫不和所致。虚阳浮越于外，时时鼓动营阴外泄。口中异味、舌尖点刺皆为虚阳上浮之表现。汗出伤阳，故见手足凉，且卫阳亏耗则加重汗出。故选用二加龙骨汤调和营卫、敛汗固脱。方中桂枝、白芍调和营卫，炮附子、白薇寒热并用、引阳入阴，生龙骨、生牡蛎固涩止汗。合用甘姜苓术汤温脾燥湿。复诊时增龙牡用量以增潜阳入阴之效。药证合拍，营卫调和，汗出乃止。

4 夜尿症

王某某，女，70岁。2016年9月27日初诊。

主诉：夜尿频多5年余。患者5年前右肾肿瘤术后出现夜尿频多，每晚7～8次，严重影响睡眠。刻诊：畏寒，腰酸痛沉重，偶有干咳，纳可，眠差多梦，大便黏，每日1次，排尿无不适，舌淡胖而黯、苔薄，脉寸关弦滑尺沉弱。西医诊断：夜尿症；中医诊断：夜尿（少阴虚寒、水液不化证）。治以温阳化气，固肾缩尿。方选二加龙骨汤合麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤化裁。处方：

桂枝15 g，白芍15 g，生麻黄6 g，细辛6 g，炮附子10 g，白薇5 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，干姜10 g，炒白术30 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。21剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2016年10月18日二诊：患者夜尿次数减为每晚2次，睡眠较前好转。

按：《诸病源候论》载：“小便利多者，由膀胱虚寒，胞滑故也。……其至夜尿偏甚者，则内阴气生是也。”夜尿频多的根本病机在于肾阳不足，不能蒸化。本案患者以夜尿频多为主要症状，兼见畏寒、腰酸，辨为少阴病。少阴虚寒，水液不能气化而下泄，故见夜尿多，水液不化则生湿，故见腰酸沉重、大便黏，实为少阴太阴合病；夜尿频多与失眠互为因果，而失眠病机在于阴阳失交。选用二加龙骨汤、麻黄附子细辛汤与苓桂术甘汤合方，旨在温阳化气、固肾缩尿。麻黄附子细辛汤针对少阴虚寒，温阳散寒、化气行水，减少夜尿；二加龙骨汤调和阴阳，固肾缩尿，改善失眠；苓桂术甘汤助中焦运化，温化寒湿。三方合用，标本同治，则夜尿及睡眠均得到改善。

5 结语

上述4则验案虽为不同疾病，症状也各不相同，但均含阴阳失交、肾虚不固之病机，在一定程度上都可归属于中医学“虚劳”范畴。虚劳病的诊治，不可单用滋补，要从导致虚劳的根本病因入手。二加龙骨汤之方证归根于“失精家”，即阳虚不固，在此基础上发生精、津外泄，导致虚损进一步加重。而由于“失精”的途径不同，如汗孔、尿道等，则衍生了不同的疾病。因此，临床应用二加龙骨汤时还需结合不同疾病的特点和规律灵活运用。