青壮年股骨颈骨折的治疗进展

王辉

股骨颈骨折好发于老年人，但由于交通事故等高能量损伤因素的影响，小于65 岁的青壮年患者股骨颈骨折的发生率正逐步升高[1-2]，且相比与老年股骨颈骨折，青壮年股骨颈骨折出现并发症的可能性更高，其再手术率可高达18%，而有9.3%的患者出现骨不连、14.3%的患者出现股骨头坏死[3]。因此对于青壮年股骨颈骨折而言，如何通过专业的判断及精湛的手术技巧促进骨折愈合、降低并发症至关重要。但与首选关节置换治疗的老年股骨颈骨折不同，青壮年股骨颈骨折往往首选复位内固定[4]，而目前临床上对于手术时机、手术方式、固定方法等方面仍存在一定的分歧[5-6]。因而本研究主要对青壮年股骨颈骨折的上述治疗方面的进展进行综述，旨在更好地为临床治疗青壮年股骨颈骨折提供建议，并更好地治疗和管理青壮年股骨颈骨折患者。

1 诊断与分型

在小于65 岁的青壮年中，大部分患者出现股骨颈骨折往往有着明确的高能量外伤史，如高处坠落、车祸伤等。临床表现为患髋疼痛，关节活动受限，无法站立行走，同时常出现患肢短缩、外旋畸形。通过采集病史、体格检查及X 线、CT 等相结合，不难确诊。

不同损伤机制在一定程度上决定了骨折的类型。老年股骨颈骨折往往由于平地摔倒引起，属于低能量损伤，骨折部位常见为横向骨折；而青壮年股骨颈骨折，由于患髋在外展位上承受较大的轴向应力，其骨折线往往更为垂直，因此从力学上而言，青壮年股骨颈骨折往往属于不稳定型骨折[7-9]。而骨折的类型对于治疗及预后都具有重要的意义。

对于青壮年股骨颈骨折，目前临床上常用的分型方法有Garden 分型和Pauwels 分型。Garden 分型根据骨折的移位程度分为4 型，其中Ⅲ、Ⅳ型骨折移位大，股骨头血运被严重破坏，术后出现骨不连及股骨头坏死的可能性较高[10-11]。而Pauwels 分型是根据骨折线与水平线所成夹角进行划分，小于30°为Ⅰ型，30°～50°为Ⅱ型，大于50°为Ⅲ型。但在实际中发现，Pauwels 分型容易受股骨头旋转、投射角度等因素影响，往往难以判断骨折线的走向，甚至部分研究认为该分型无法对术式的选择提供帮助，亦不能作为判断预后的可靠标志[12-13]，因此目前临床上最为常用的分型方法为Garden 分型。

2 手术时机

对于青壮年股骨颈骨折的手术时机问题，临床上仍缺乏统一认识。部分研究认为，青壮年股骨颈骨折属于骨科急诊手术范畴，伤后24 h 内手术可及时复位骨折端，使关节囊内的压力下降，并可消除血管痉挛，使股骨头的血供得以恢复，进而可减少骨不连、股骨头坏死的发生[14-15]。但也有研究发现，在股骨头坏死发生率方面，与伤后是否24 h 内手术无关，甚至文献[16-18]报道，即使在受伤后超过48 h 手术，也并不会对骨不连和股骨头坏死的发生率造成影响。对于青壮年股骨颈骨折的手术时机尚无明确定论，但结合现有证据，笔者认为对于身体条件较好且无明显禁忌证的患者，应尽可能地及时安排手术，若条件允许，甚至可进行急诊手术治疗，从而避免潜在的不良影响。

3 手术方式

在对患者进行充分评估后，应尽早行手术治疗，但手术采用闭合复位还是切开复位，一直以来这都是骨科医师关注的焦点。众所周知，良好的复位是手术的关键，尤其对于青壮年股骨颈骨折而言，良好的复位尤为重要。闭合复位作为间接复位，无法达到解剖复位的要求，而切开复位在一定程度上可得到较为满意的复位，但对于股骨颈骨折而言，切开复位会进一步破坏已经受损的股骨头血运，加重周围软组织损伤，同时存在切口感染的问题。而相关研究表明，在骨不连、股骨头坏死等并发症发生率方面，无论采用闭合复位还是切开复位，差异均无统计学意义[16，19]。此外众多研究发现，骨折复位质量是避免股骨头坏死的关键，骨折复位不良会引起术后骨折移位、骨不连及股骨头坏死，并认为术前骨折移位程度和术中骨折复位质量是股骨头缺血性坏死的主要预测变量[20-22]。

因此，对于青壮年股骨颈骨折而言，应首先尝试闭合复位，并通过术中透视，确保骨折复位达到可接受的范围，且闭合复位动作应轻柔，次数不宜过多。对于难复位性或者严重移位的股骨颈骨折，如果多次闭合复位失败，应果断选择切开复位，放弃闭合复位。因而，术前应做好两手准备，而对于切开复位应特别注意保护股骨头的血运，尤其是旋股内外侧动脉。改良Smith-Peterson 入路和Watson-Jones 入路是目前临床上使用最多的两种手术入路。Watson-Jones 入路可通过同一切口完成复位和固定，但对于骨折的显露存在一定的困难，常需通过触摸和透视判断复位情况。改良Smith-Peterson 入路可直接显露骨折端，更好的显露股骨颈、关节面，同时可保护后方的旋股内侧动脉分支[23]。但近年来，Duffin 等[24]作为外科脱位入路（surgical hip dislocation procedure，SHD）不仅视野宽阔，显露充分，能够进行彻底的处理，而且不损伤股骨头血供，在保髋方面是“万能手术入路”，现逐渐应用在青壮年股骨颈骨折中。因此，在对青壮年股骨颈骨折切开复位时，理论上改良Smith-Peterson 入路更具有优势，而外科脱位入路目前尚缺乏相关文献支持，仍需后期进一步的深入研究。

4 固定方法

4.1 空心螺钉 空心螺钉固定是目前闭合复位常用固定方法，因其具有操作简便、软组织损伤小，抗旋转、抗剪切能力强等优点，目前在青壮年股骨颈骨折的治疗中广泛应用[25]。但在螺钉的结构和数量问题上，目前临床上仍存在分歧，缺乏统一的认识。作为目前临床上应用较多的固定方法，3 枚平行于股骨颈的倒三角构型能对骨折端进行加压，提供皮质支撑，促进骨折愈合[26]，Holmes 等[27]的研究认为在固定股骨颈骨折方面，平行构型明显优于非平行构型，而Zdero 等[28]发现，倒三角构型在力学上更加稳定，且因其轴向刚度和扭转更大，所以能承受的轴向负荷更高，并且能通过增加垫圈来提高固定的强度，从而在一定程度上可减少固定失败发生的可能[29]。

但青壮年股骨颈骨折有着更不稳定的骨折端及更大的垂直剪切力，因而采用3 枚空心螺钉固定有高达48%的患者出现固定失败[30]。而相关生物力学研究发现，对于不稳定型骨折可通过增加1 枚垂直于骨折线的空心螺钉以增强稳定性[31]。相比于3枚空心螺钉，4 枚螺钉有着更高的机械强度，在大部分青壮年股骨颈骨折中，尤其在伴有后侧壁粉碎的股骨颈骨折中，有着更高的轴向负荷，更为可靠的固定及术后更少的股骨头移位。但是现有临床证据不足以证明4 枚螺钉能提高临床疗效，因此有研究认为4 枚空心螺钉的构型适用于非骨质疏松性骨折，而3 枚空心螺钉的倒三角构型更适合用于骨质疏松性股骨颈骨折[27，32-33]。

4.2 动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）作为临床上治疗股骨颈骨折的常用方法，动力髋螺钉固定能够提供足够坚固的支撑，尤其适用于后外侧壁粉碎的青壮年股骨颈骨折，但Stacey 等[34]研究发现，独立使用DHS 固定时，抗旋效果较差，且在一定程度上出现股骨颈短缩，造成DHS 固定失败，应采用带抗旋螺钉的DHS 固定。而Knobe 等[35]研究发现，与独立DHS 固定相比，带抗旋螺钉的DHS固定拥有更好的稳定性，且更不容易出现股骨颈短缩，这与大部分研究结果一致[36-37]。因此，对于青壮年股骨颈骨折患者而言，采用带抗旋螺钉的DHS固定不失为一种较为理想的固定方法。

4.3 髓内固定系统 髓内固定系统在治疗青壮年股骨颈骨折时，螺旋刀片能把松质骨压实，在一定程度上拥有较强的抗旋转能力，并可防止股骨头出现塌陷等问题[38]。目前临床上常用的有防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和InterTan 髓内钉。但Foss 等[39]研究发现，在治疗青壮年股骨颈骨折过程中，使用髓内固定系统的出血量是髓外系统固定的3 倍。而与空心螺钉、DHS 相比，髓内固定系统与DHS 拥有更好的稳定性，并可降低出现股骨头短缩的可能性，且在无明显或者轻度移位的青壮年骨折中，髓内固定系统的固定位置明显优于DHS 固定[8，40]。因此，笔者认为对于无明显或者轻度移位的青壮年骨折而言，髓内固定系统不失为一种理想的手术方式，但应在术前充分评估股骨头血运，对于合并严重血液系统疾病或者股骨头血运破坏严重者，应慎用或禁用此方式。

4.4 内侧支撑钢板 虽然空心螺钉、DHS 固定在治疗青壮年股骨颈骨折中有一定优势，但均无法提供可以消除垂直剪切力的支撑，而Mir 等[41]研究发现，内侧支撑钢板可将剪切力转换为骨折断端间的压力，能够有效消除垂直剪切力，且通过改良Smith-Peterson 入路，并不会破坏股骨头血供，尤为适合用于Pauwels 角度较大的青壮年股骨颈骨折。Kunapuli 等[42]通过力学研究对比内侧有无支撑钢板发现，与内侧无支撑钢板相比，内侧支撑钢板在治疗青壮年股骨颈上，其结构稳定性高出35%，而最大载荷量平均高出约83%。因此采用内侧支撑钢板固定是治疗Pauwels 角度较大的青壮年股骨颈骨折的一种较为理想的治疗方式。但目前相关文献均无长期随访的报道，对于内侧支撑钢板固定的并发症发生情况，尤其在股骨头坏死方面，仍需进一步验证。

4.5 关节置换 目前临床上髋关节置换广泛应用在老年股骨颈骨折中，对于青壮年股骨颈骨折多采用内固定保髋治疗。但相关研究发现，内固定术后再手术率可高达36%，而关节置换的翻修率为10%～16%[43-44]。因此，不因单纯依靠年龄决定手术方式，若患者伴有严重骨质疏松或恶性肿瘤等疾病，或术中无法采取有效固定，难以达到满意复位时，即便是青壮年患者，亦应考虑髋关节治疗。所以笔者认为，临床治疗方式的选择应综合患者年龄、身体状况、骨折类型等多方面因素，视患者具体情况而采用个体化治疗。

5 小结

青壮年股骨颈骨折多属于高能量损伤，目前在骨科领域其治疗仍是一个挑战。在手术时机方面，不应拘泥于时间点，而应制定完善的手术方案，确保手术的成功。至于手术方式，无论采用闭合复位还是切开复位，均应保证骨折复位质量，尽量解剖复位。青壮年股骨颈骨折有较多的内固定方法，且各有利弊，因而临床上应根据患者骨折类型等方面采用最优化治疗。目前对于青壮年股骨颈骨折而言，尚无最佳的治疗方式，未来仍需多中心、大样本的前瞻性试验进一步的探究。