基于脾肾理论的运动疗法与糖尿病肌少症*

伍丽娟 叶金连 邹春燕 尹莲花

随着当今社会生活方式的转变及老龄化人口的增加，糖尿病已成为21 世纪增长最快的全球卫生紧急事件。文献[1]显示，全球成年人中有5.37 亿糖尿病患者，中国糖尿病患者数量高达1.4 亿，全球排名第一。且有670 万成年人死于糖尿病或其并发症，占全球全因死亡人数的12.2%。近年来糖尿病肌少症作为糖尿病并发症之一，备受关注。肌肉减少症是一种随着年龄增长而肌肉质量和力量进行性下降，且伴随机体的生理功能逐渐退化的老年综合征，与糖尿病关系密切。2 型糖尿病患者肌少症患病率高达15.7%，较正常人高2～4 倍[2]，并且糖尿病合并肌少症会增加糖尿病患者的致残率和死亡率[3]。体质虚弱和肌萎缩已成为糖尿病继传统的微血管和大血管疾病之外的第三大类并发症[4]。

根据糖尿病的临床表现，属于中医“消渴病”的范畴，《素问·脏气法时论篇》云：“脾病，身重善饥”，说明脾虚是糖尿病发生的主要因素。虽糖尿病的致病因素众多，诸如痰湿、肝郁、血瘀等，而今众多医家通过从脾论治消渴病越来越得到认可[5]。而肌少症属“痿证”范畴，病位在肌肉，脾肾两虚为主要病因。脾主四肢肌肉，肾主骨，骨肉相亲，方能使全身肌肉筋骨发挥其基本的功用。若脾肾亏虚，筋脉失养，肌肉萎缩，四肢倦怠无力，则发为痿证。而运动可以强健筋骨，有助于防治肌少症，从而减少糖尿病肌少症的发生率。本文基于脾肾相关理论探讨运动疗法在糖尿病合并肌少症人群的应用机制。

1 糖尿病与肌少症关系密切

人体骨骼肌含量占体重的40%～50%，是体内最丰富的组织之一，维持着人体最基本的身体活动。但骨骼肌却是在年龄增长过程中最早发生退行性改变的器官之一。研究发现，30 岁以后肌肉以每年1%～2%的速度逐渐减少，60 岁以后以每年1.5%～3%的速度减少，到75 岁以后更是如此[6]。而糖尿病患者较非糖尿病者更容易发生肌肉减少，其肌肉质量下降得更加明显[7]。

随着年龄的增加，肌肉量的减少，肌肉功能的减退，内脏脂肪的增加，从而降低了外周胰岛素敏感性。骨骼肌不仅负责人体的体力、耐力以及平衡能力等运动能力，还承担着全身85%的葡萄糖的转化和代谢，因此骨骼肌是处理葡萄糖的主要场所[8]。若骨骼肌的质量下降，必将影响胰岛素的敏感性，从而导致血糖异常，最终增加了患糖尿病的风险[9]。而随着糖尿病病情的发展，患者体内脂肪组织增加，肌肉组织减少，导致肌肉减少症的原因可能与胰岛素抵抗有关[10]。由于胰岛素的抵抗，导致蛋白质合成的途径刺激减少，蛋白质降解的途径刺激增加，从而肌肉细胞内的蛋白质加速分解，使蛋白质的合成和分解失衡，最终导致 2 型糖尿病患者的肌肉含量下降，甚至肌肉萎缩[11]，肌肉力量也随之减弱，身体活动能力也降低。另外，糖尿病肌少症的发病可能还与糖尿病患者的高血糖状态引起的慢性炎症环境，以及糖尿病患者骨骼肌线粒体功能障碍有关[10]。研究表明，与健康人群相比，2 型糖尿病患者的肌肉线粒体更小，且存在空泡，线粒体的大小和质量必然会影响肌肉代谢葡萄糖的能力[12]。因此原本与年龄相关的肌少症在糖尿病的催化下，进一步加剧。无论男性还是女性，糖尿病患者的骨骼肌指数值都比非糖尿病者显著降低[3]。肌肉减少症与2 型糖尿病老年病人的全因死亡率独立相关，因此肌肉减少症可以作为老年2 型糖尿病患者不良预后的预测因子之一[13]。

肌肉减少增加了患2 型糖尿病的风险，而2 型糖尿病又进一步导致肌少症，甚至肌萎缩，如此的恶性循环严重阻碍了机体正常的糖脂代谢，进一步加重了2 型糖尿病病情，从而增加了2 型糖尿病率致残率和死亡率，并增加医疗费用，带来沉重的家庭及社会经济负担。

2 脾肾亏虚是糖尿病肌少症的关键病机

消渴病，虽病位在肺、胃、肾，但皆与脾的病理变化有关。《素问·奇病论》曰：“脾瘅，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上滥，转为消渴”。又云：“五味人口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”。《灵枢·本藏》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”。因此消渴病的形成与脾脏运化水谷津液有密切关系。中医认为“糖”作为人体生命活动中最主要的物质之一，应当属于中医“水谷精微”的范畴，糖的产生、运输和代谢，与脾胃对食物受纳运化的功能相关[14]，只有脾胃功能正常，体内的“糖”才被充分吸收、代谢和利用。若脾虚则无法正常运化水谷精微，引起提及分泌胰岛素的功能失常，抑或产生胰岛素抵抗，导致血糖的升高，最终发展成糖尿病[15]。而脾虚也是肌少症的关键病因，肌少症属中医“痿证”范畴，《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉”，《四圣心源》亦云“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”。脾为气血生化之源的生理基础，脾主运化水谷精微来营养全身肌肉，脾气充盛不衰，脾脏运化功能正常，才能使四肢肌肉充实丰满，并维持其正常的生理活动，若脾失健运，气血生化乏源，四肢不荣，肌肉、四肢失于后天精微濡养而致肌肉瘦削、筋骨萎弱，四肢软弱无力，甚则萎弱不用。

《冯氏锦囊秘录》云“肾主骨，骨有气以举则轻，无气以举则倍重也”。说明若肾精充足，则骨髓充盈，骨得其养，骨骼充实健壮，四肢则强劲有力，关节活动自如。因此肾气在糖尿病肌少症的致病过程中也起到重要作用，肾为先天之本，肾主骨，藏精，精生骨髓，肾健则髓充，髓满则骨坚，肾虚则骨失滋养。而肌肉的强壮有力离不开骨骼的强健和体内阴液的滋润濡养，若消渴日久，不断消耗肾气而致肾精亏虚，肾失于固摄，骨髓失养，四肢百骸失于濡养而孱弱，则无以滋养身之肌肉，终使全身筋骨肌肉痿弱。正如《难经·二十四难》所言“骨髓不濡，即肉不着骨，骨肉不相亲，即肉濡而却”。

肾之功用的正常发挥，离不开脾主运化水谷精微的濡养和培育；而脾主运化，亦有赖于肾阳的推动温煦。在五行的相生相克的关系中，两者相互影响，互为因果。若脾气失健，气血无以生化濡养，则肾所藏的先天之精亦得不到培育充养，筋骨经脉无以滋养而骨枯肉削；若肾精肾气亏虚，骨髓失于温煦满壮，肌肉失于依附，骨肉不相亲而致痿[16]。

3 运动干预是改善糖尿病肌少症的有效途径

3.1 联合运动能有效改善糖尿病肌少症 运动能导致肌肉超微结构的损伤，引起炎性反应因子和生长因子（如IGF-1）的释放，进而减少蛋白质分解，增加肌肉含量和力量，从而对抗肌萎缩[17]。运动干预是糖尿病管理的基石，有研究表明，运动锻炼对血糖的调节具有有益的影响[18]。其主要机制除了增加胰岛素敏感性、抑制胰岛素抵抗外，还可以通过增加肌肉质量而促进血糖的代谢，因为肌肉是参与葡萄糖代谢的重要组织。因此运动锻炼不仅可以有效改善血糖水平，还能对抗肌少症，能进一步降低糖尿病合并肌少症的发生率。研究发现，有氧运动和抗阻训练都能提高糖尿病肌少症的肌肉含量和肌肉力量，同时也能帮助改善血糖[19]。但由于有氧运动重在提高心肺耐力，提升线粒体呼吸酶的活性，使骨骼肌发挥更高的代谢能力，因此有氧运动较抗阻训练更有利于调节血糖；而抗阻训练则是通过平衡骨骼肌蛋白质的合成和分解，增加人体肌肉含量，增强肌肉力量，从而对抗肌肉减少症的发生。因此对于糖尿病合并肌少症患者，应当采取有氧运动联合抗阻训练的运动方式[18]，双管齐下才能得到最优的效果。

3.2 健脾益胃、气血化生有源，肌肉得以濡养 已有不少学者认为中医的脾与现代医学的线粒体有关，脾的运化功能可能与线粒体的能量转换，脾和线粒体都可以将食物转化成能量，从而完成人体生命的基本活动[20]。因此运动提高了骨骼肌线粒体的功能，从中医角度论，即是增强了脾对机体的功用。运动养生早在《黄帝内经》便有记载，“动以养形，静以养神”，“形与神俱，而尽终其天年”。运动可以调和气血、调理气息、疏经通络、百脉畅达、强筋健骨，以达到增强体质，抗御疾病的能力。其中运动调和气血，脾为气血生化之源，气血通达，则脾气健旺，方能使水谷精微滋养全身肌肉；再者运动中规律地呼吸，通过膈肌的收缩和放松，可以按摩胸腔和腹腔的内脏，加强内脏的血液循环和津液分泌，促进脾胃的运化功能；运动还可以直接作用于骨骼肌，使肌肉强壮充实，脾主四肢肌肉，肌肉健硕，故可反作用于脾促进其发挥生理功能。综上，运动通过调和气血、调理呼吸、充实肌肉，加强脾之运化水谷精微之功用，促进机体对血糖的吸收利用，提高线粒体功能，增强骨骼肌的能量代谢，从而有效地防治和改善糖尿病肌少症。

3.3 补肾填精，先后天互滋互用，肌肉筋骨亲和 《医碥·气》曰“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。人体的呼吸运动，从表面上看与肺的关系最大，但吸入肺内的气，需降纳至肾，依靠肾气的摄纳作用，才能维持呼吸的深度。运动中需保持规律的呼吸节奏，故能调节气息，强化肾之纳摄功能。作者认为运动还与“肾为生命之源”的关系密切。运动可疏通全身脉络，包括任脉、督脉、冲脉以及带脉，肾部充实，日久能使带脉一圈肌肉丰满，小腹冲脉气势旺盛。小腹部位即是人体丹田与命门之间，正是人体吸收的各种营养转化为精血的关键部位，而腰部则肾脏的所居，因此坚持规律的运动可达到固肾养肾的作用。再者运动可强健筋骨有赖于肾主骨生髓的生理功能，运动通过补肾气之不足，促进骨髓的生长、发育以及骨的再生长，进而缓解和改善肌肉减少症。并且骨骼强壮，肌肉健硕，骨肉相亲，才能使全身肌肉筋骨发挥其基本的功用，有助于血糖的代谢吸收。

脾主身之肌肉，且主运化；肾主骨，且主纳气。脾的运化功能，有赖于肾阳的推动温煦运动；肾气饱满亦离不开脾主运化水谷精微的濡养和培育。运动通过调和气血、调理气息、疏经通络、强筋健骨以达到健脾益肾的目的，而脾气健旺、肾气充实，又进一步致使水谷精微滋养全身肌肉，促进骨骼生长，骨肉相亲，既有助于糖尿病患者血糖的调节，又有助于缓解糖尿病所致肌肉减少症。本文从脾肾互滋互用的关系分析了运动疗法对糖尿病肌少症的影响，笔者认为通过运动能够很好地防治糖尿病肌少症和血糖的相关指标，为糖尿病肌少症的运动康复奠定理论基础。