亚临床甲状腺功能减退与老年病人经皮冠状动脉介入治疗术后死亡的相关性研究

魏梅 郭岐峰 段立楠 尹亚娟 刘刚 郑明奇 刘永升

冠心病是老年人最常见的死亡原因之一。研究报道,高达10%的老年人患有亚临床甲状腺功能减退(SCH)，且呈渐进性加重[1]。SCH可导致高胆固醇血症和动脉粥样硬化，使冠心病风险增加[2]。但也有部分研究结论与此观点并不一致。而SCH是否对经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)后的老年冠心病病人死亡率存在影响，国内外鲜有报道。本研究旨在评估SCH与接受PCI治疗的老年冠心病病人死亡的关系。

1 材料与方法

1.1 研究人群 本研究为回顾性研究，选择2014年1月至2017年12月在河北医科大学第一医院接受PCI治疗并进行了甲状腺功能检查的≥65岁的老年病人，共1785例。入选标准：(1)诊断为稳定型心绞痛(SAP)、不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)；(2)年龄≥65岁；(3)接受PCI治疗；(4)行甲状腺功能检查。排除标准：(1)除SCH之外的甲状腺功能异常；(2)患甲状腺疾病或接受抗甲状腺药物治疗；(3)接受胺碘酮治疗；(4)恶性肿瘤及其他影响病人寿命的疾病；(5)临床资料不全的病人。

1.2 数据收集及样本检测 病人临床资料及冠状动脉介入资料从住院病案中获取。

1.2.1 基线临床资料：包括年龄、性别；既往病史：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、冠心病家族史、冠心病史[陈旧性心肌梗死、PCI史及冠状动脉旁路移植术(CABG)史]、脑卒中病史、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭；心功能和血液检查：LVEF、Hb、FPG、肌酐、TC、TG、LDL-C、HDL-C；冠状动脉病变支数、靶病变血管及植入支架的部位及数目。

1.2.2 甲状腺功能：包括促甲状腺激素(TSH)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)；TSH检测正常参考区间为0.34～5.60 mIU/L。甲状腺功能正常(ET)是指循环中TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平都在正常范围内。SCH定义为TSH>5.60 mIU/L，FT3、FT4、TT3、TT4在正常范围内，无甲状腺功能减退的症状和体征[3]。

1.3 随访 所有病人入组后均随访4年，方式为电话随访或门诊随访，随访内容为出院后服药情况及死亡情况。研究终点为全因死亡。未死亡的病人随访至最后的截止日期。本研究随访截至2021年12月31日。

2 结果

2.1 老年PCI术后病人的临床基线资料 本研究失访率为6.72%，最终纳入1665例接受PCI治疗的老年病人，其中，SCH病人166例(9.97%)，ET病人1499例(90.03%)。与ET组病人相比，SCH组病人年龄较小；SCH组中女性和高脂血症病人比例、TC和HDL-C水平、钙离子拮抗剂(CCB)应用比例高于ET组，陈旧性心肌梗死比例、Hb水平低于ET组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组病变血管支数、靶血管分布、支架植入数量差异均无统计学意义。见表2。

表1 2组病人临床基线资料比较

表2 2组基线血管造影及PCI特征比较(n,%)

2.2 SCH与死亡率的关系 1665例病人中，46例病人在4年随访中死亡，死亡率为2.76%，其中SCH组死亡21例，ET组死亡25例。SCH组和ET组病人4年累积全因死亡率分别为12.65%和1.67%。Kaplan-Meier生存曲线图显示，SCH组病人的生存率低于ET组，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1。

图1 SCH组和ET组病人全因死亡的Kaplan-Meier生存曲线图

将上述临床资料纳入Cox比例风险回归模型，校正年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史、陈旧性心肌梗死、PCI、CABG、脑卒中、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭史，LVEF、Hb、HbA1c、FPG、肌酐、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平，阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀类用药情况，病变血管数量，靶病变血管，支架植入数量后，Cox比例风险回归模型分析显示，年龄、高血压、糖尿病、吸烟、左主干病变及SCH为行PCI治疗的老年冠心病病人死亡的独立危险因素。见表3。

表3 Cox比例风险回归模型分析结果

3 讨论

由于老年病人合并更多危险因素，其冠脉病变与中青年人相比更复杂。虽然与年轻病人相比，老年病人从PCI治疗中获益更多，但术后并发症及其他并存疾病的患病率更高[4]，因此，老年病人PCI术后死亡率显著高于年轻病人。

国内外研究表明，甲状腺功能减退可能通过造成脂质代谢紊乱导致动脉粥样硬化形成[5]，并可能通过促炎反应导致心脏纤维化、心室扩张及心功能降低等[6]。与甲状腺功能减退的病人相比，SCH病人体内的甲状腺激素水平保持正常，只有TSH水平升高。但研究显示，此类病人发生包括动脉粥样硬化在内的心血管疾病风险同样会增加，SCH可以导致血压恶化[7]、动脉粥样硬化性血脂异常[2]、内皮功能障碍[8]、炎症水平增强、高凝状态、胰岛素抵抗和氧化应激、动脉粥样硬化加速[9]，上述不良影响的存在增加病人的死亡风险。

但是，SCH是否能够导致老年冠心病病人死亡率增加尚无定论。2004年Gussekloo等[10]的研究显示，SCH与85岁以上老年人全因死亡率和心源性死亡率降低相关。随后有研究报道，SCH与老年人心源性死亡或全因死亡无关[11]。相反，2016年Grossman等[12]研究表明，SCH与老年人死亡率升高有关。因此，为了进一步评估SCH对老年PCI术后病人死亡率的影响，本研究选取了年龄≥65岁的冠心病病人，并随访其PCI术后4年的死亡风险。研究发现，老年PCI术后SCH病人的死亡率显著高于ET病人，SCH与老年PCI术后病人死亡风险增高相关。校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟等各种危险因素后，SCH仍为老年PCI术后病人死亡的独立危险因素。

本研究有几个局限性。首先，本研究是一项单中心回顾性研究，结果是否适用于其他地区或种族的人群尚无定论，需要进一步进行多中心大样本研究加以证实。其次，本研究证实了SCH为老年PCI术后病人死亡的独立危险因素，但补充甲状腺激素能否改善此部分病人的预后，尚需进一步研究。