以周围神经病变为首发症状的霍奇金淋巴瘤1例报道及文献复习

王艳军

恶性淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤。按照病理学特征可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤主要以淋巴结肿大为首发症状，以浅表淋巴结肿大为首发症状的约占70%，以周围神经病变为首发症状的HL罕见报道，现报道我院1例的临床资料，并进行文献复习。

1 临床资料

病人男，68岁，因头晕、乏力、行走不稳3 d入院。病人入院前3 d无明显诱因出现头晕，伴四肢乏力、行走不稳。既往有高血压、冠心病病史。入院查体：血压150/90 mmHg，神志清，精神可，言语流利，记忆力、定向力正常，浅表淋巴结未触及肿大。颅神经检查正常。左上、左下肢肌力均为4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力3-级，四肢肌张力正常。无不自主运动，双侧指鼻试验、快复轮替动作笨拙，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征(-)，双侧Chaddock’s sign Babin-ski’s sign未引出，脑膜刺激征(-)。入院前颅脑CT检查：脑梗死。入院初步诊断：脑梗死、高血压3级、冠心病。入院后完善相关检查：颅脑MRI示双侧放射冠区、左侧基底节区软化灶；脊柱MRI提示斜坡、颈椎、胸骨骨质信号异常，多发性骨髓瘤？胸椎椎体内可见多发点片状长T1、长T2信号影，边界欠清，考虑肿瘤性病变可能大；肌电图(EMG)检查提示四肢广泛神经损害(轴索合并髓鞘脱失)；脑脊液(CSF)检查：压力为160 mmH2O，细胞计数、生化、病理及涂片检查均未见异常。血沉：140 mm/h。血常规：血红蛋白为87 g/L，白细胞为4.8×109/L，血小板为186×109/L。肝功能正常。乳酸脱氢酶为177 U/L。进一步行B超检查发现肝脾多发占位性病变，转移瘤？淋巴瘤？双侧颈部低回声结节最大者1.0 cm×1.2 cm大小。胸腹部CT提示肝内多发病灶，肝癌？肝转移瘤？脾脏多发肿块，淋巴瘤？转移？纵隔内见肿大淋巴结。颈部淋巴结活检病理检查(图1)：送检淋巴结部分区域散在HL样细胞。免疫组化(IHC)示：CD3-，CD4-，CD5-，CD20-，CD21-，CD10-，CD30+，CD43-，Pax-5+，Bcl-6-，MUM-1+，CyclinD1-，ALK-，支持HL，淋巴结早期累及，分型缺乏依据。骨髓穿刺及活检：未见异常。

图1 淋巴结活检病理(HE染色，×200)

病人出现肝脏累及，分期为Ⅳ期。给予ABVD方案(阿霉素、博来霉素、长春碱、氮烯咪胺)化疗1周期，病人双下肢无力好转，出院后四肢乏力进一步好转。由于症状明显减轻，病人3个月后再次返院治疗，巩固化疗2周期。查体肢体肌力正常，行走自如。其后病人未再行化疗，随访5个月病人去世。

2 讨论

神经淋巴瘤病(NL)是一种罕见的血液恶性肿瘤的神经表现，即颅内神经、周围神经根、周围神经丛或神经被淋巴瘤细胞或白血病细胞浸润[1]。发病率为5%～8%[2]。任何淋巴瘤都有可能引起NL，Grisariu等[3]报道，该病90%是由非霍奇金淋巴瘤引起的，其中，绝大多数为弥漫大B细胞淋巴瘤，并且有接近1/3的病例是原发性神经系统淋巴瘤。本例病人以周围神经病变为首发，进一步检查确诊为HL，还没有发现类似的病例报道。

根据受累及的神经不同，NL临床症状也不尽相同。例如周围神经病或神经根病疼痛性病变多以腰骶部神经、神经根或整个马尾神经受累为主，而颈部或胸部神经受累少见。上行感觉运动性多神经病变的首发表现为下肢放射性疼痛，最终可导致对称性下肢或四肢瘫痪。无痛性周围神经病变主要表现为早期感觉异常、麻木和腱反射消失等症状，随疾病进展继发下肢无力[4]。由于在NL病人中也经常观察到脱髓鞘的电生理表现，因此NL与脱髓鞘神经病的鉴别诊断比较困难。Kobayashi等[5]报道1例表现为格林-巴利综合征(GBS)样神经病变的初诊为CD5阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤病人，当时临床考虑是由于副肿瘤性神经病变而导致的脱髓鞘引起的肌无力。然而,尸检后显示神经病变的原因是淋巴瘤侵及神经导致的NL，这在临床上应引起高度的重视。

在电生理学与神经传导检查方面，神经传导速度(NCV)和EMG检查有助于区分轴突和脱髓鞘神经病变，发现周围神经病变的病因，但缺乏特异性。

MRI主要用于检查软脑膜、神经丛和神经转移。MRI不仅可显示局灶性神经增厚，而且可用于评估放射治疗后继发的神经丛病变。然而，MRI对NL的诊断并没有特异性。氟-2-脱氧-的结合物PET-葡萄糖(FDG)扫描结合CT(FDG/PET-CT)可用于诊断NL，但主要用于恶性淋巴瘤的分期。

由于气体和骨骼造成的扫描范围的障碍，外周神经系统超声检查有一定的局限性。正常情况下，通过超声造影，NL在纵向扫描上表现为明显致密的管状结构，内部呈平行线性回声；在横向扫描上表现为椭圆形至圆形回声，偶尔可见内部点状回声。

CSF检查可能对少部分NL的诊断有一定的帮助，本例病人CSF检查均正常，可能与病人没有出现中枢神经系统的症状、体征以及影像学的异常有关。CSF流式细胞术检查对诊断也是有帮助的，用B细胞或T细胞受体基因检测恶性克隆淋巴细胞的表征可以帮助确认神经系统淋巴瘤浸润[6]。

神经病理组织学检查是诊断NL的金标准，表现为位于神经周围、神经外膜和神经内膜的恶性淋巴细胞浸润。然而，周围神经受累是不规则的，神经活检有时可能不能显示淋巴瘤浸润。Ramirez等[7]报道1例病人，虽然进行了双侧连续的腓肠神经活检未能显示肿瘤浸润，但尸检却发现淋巴瘤细胞呈广泛、斑片状浸润多根颅神经，双侧正中神经、尺神经、桡神经、腓神经、股神经、坐骨神经、腰骶神经丛、臂丛神经根及交感神经节也受到了影响。

本例病人以周围神经病变为首发症状，进一步检查发现浅表淋巴结肿大、肝脾病变、骨骼的损害，淋巴结活检病理检查确诊为HL。该病人表现的周围神经病变，肌电图及MRI检查符合四肢广泛神经损害，由于需要去外院做神经活检，因此此例病人不足之处为没有做神经病理组织学检查。另外，神经系统副肿瘤综合征也可以出现神经系统的症状，但一般病程较长，起病较缓，且神经系统自身抗体检测多数是阳性的，与此例病人情况不符，故此病人不支持神经系统副肿瘤综合征。

临床工作中，对于出现头晕、乏力，行走困难的老年病人，多数医生首先想到的是神经系统疾病，且多数病人缺乏特异性，容易误诊，医生应提高警惕，积极完善相关检查，争取早诊早治。