社区老年人胆结石相关发病危险因素分析

李琳玥 许叶旻 张云 张志梅 卢丽萍 冯心怡 邓彬 王少丹

胆结石是常见的消化系统疾病之一，虽为良性疾病，但严重者可致急性胆囊炎、胆绞痛，甚至诱发胆囊癌[1]。胆结石致病因素可能与胆囊黏蛋白及炎症改变、肠道运动减慢、肠道胆固醇吸收增加、肠道微生物群改变、肝脏胆固醇分泌过多等相关[5]。既往研究主要针对普通人群[3-4]，针对老年人这一庞大且特殊群体的研究甚少，本次研究着重分析、探讨社区老年人中胆结石的患病情况及相关危险因素，为早期预防该疾病提供合理依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020年6～9月在扬州西区新城社区卫生服务中心行健康体检的老年人群，纳入标准：(1)年龄≥65周岁，长期居住在本辖区；(2)无认知功能障碍；(3)已签署知情同意书；(4)未服用激素类药物。排除标准：(1)有重大疾病；(2)拒绝接受相关血液、彩超检查；(3)相关临床资料欠完整。最终符合纳入条件者为5377例。

1.2 方法 体检老年人空腹8 h以上，采用仰卧位，必要时侧卧位辅助，以彩色多普勒超声检测仪对肝、胆、脾、胰进行多角度检查，两名检查技师工龄均为10年以上。根据彩色超声检查结果将研究对象分为胆结石组及对照组，再由专业临床医师进行一般信息资料的收集、血液生化资料的采集、电子化信息录入和整理。

1.3 研究指标 个人信息通过问卷形式由专业临床医师进行调查，一般信息包括：性别、年龄、生活地区、高血压史、糖尿病史；基本资料包括：BMI、腹围；血液生化指标包括：FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST等。

2 结果

2.1 一般基本资料分析 此次研究中共有5483名老年人进行胆结石筛查，最终符合纳入条件者为5377人，其中男2526人，女2851人，年龄65～95岁，平均(71.69±5.65)岁。研究筛查出胆结石病人1167例(21.7%)，其中男466例，女性701例，年龄65～95岁，平均(72.30±5.80)岁。根据是否患有胆结石分为胆结石组和对照组，2 组性别、居住城市地区、腹型肥胖、糖尿病、脂肪肝、BMI差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 血液生化资料分析 胆结石组与对照组间AST水平差异无统计学意义(P>0.05)，FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT的水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般基本资料、基础疾病、血液生化指标比较

2.3 社区老年人胆结石影响因素的Logistic回归分析 将上述单因素分析中有统计学差异的指标纳入Logistic回归分析发现：女性、居住于城市、腹型肥胖、脂肪肝、BMI和FPG是胆结石的危险因素。见表2。

表2 社区老年人胆结石影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

胆结石是一种慢性胆道疾病，其发病基础为胆固醇、胆红素、胆汁酸代谢异常，导致胆系平衡紊乱，使胆汁中胆固醇的浓度过度饱和[5]。本研究提示，扬州市社区老年人胆结石患病率高达21.7%，高于普通人群，这与多种因素协同作用相关。

此次研究显示,女性为社区老年人胆结石患病的独立危险因素，与既往报道相符[6]。女性高水平雌激素通过雌激素受体α(estrogen receptorα，ERα)和G蛋白偶联受体30(G protein-coupled receptor 30, GPR30)相互作用影响脂质代谢[7]。雄性激素可通过内皮脂肪酶(endothelial lipase, EL)抑制胆固醇结晶在胆囊中沉淀，而老年女性中雄激素水平低下，增加了胆盐、胆固醇的合成[8]。女性中部分基因(GCKRrs1260326:T>C 和 TTC39B rs686030:C>A)激活可使胆汁中胆固醇浓缩，加剧结晶沉淀。本地区老年女性育龄期未实行计划生育、多次生育史等均与胆结石形成密切相关，这也在一定程度上导致老年女性胆结石的高发。

老年人中长期较高水平的FPG可使迷走神经受损[9]，导致胆囊运动、排空能力减弱，还可导致胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)分泌、Oddi括约肌功能异常、肠道细菌反流、细菌感染生成磷脂酶，从而诱发结石形成。此次研究中的糖尿病老年人均为T2DM，该疾病具有胰岛素抵抗等特点。胰岛素抵抗会使胆囊动力降低、胆固醇合成限速酶被过度激活、胆汁中胆固醇过度饱和并抑制胆汁酸的合成。本研究与以往普通人群研究有所不同，在老年人群中胆结石的发生与糖尿病史无显著关联，而与FPG水平相关性更强。因此，在老年人中无论既往是否患有糖尿病，动态监测FPG具有重要意义。

肝脏脂肪变性可激活脂肪合成酶[10]，使机体产生脂肪的能力增强，导致胆固醇过度分泌，在胆汁中呈现过饱和状态。在健康人群中，黏液降解菌的代表阿克曼氏菌(akkermansia muciniphila,Akk),与低体质量、低体脂率、减轻脂肪组织炎症和降低胰岛素抵抗有关[11]。脂肪肝病人长期高脂饮食，使Akk菌数量减少导致黏蛋白分泌异常，参与胆结石的形成。此次研究同时发现，居住城市地区为老年人胆结石的独立危险因素，城市化进展的加快对老年人心理、躯干均产生不良影响[12]，导致代谢性疾病患病率增加，代谢性疾病与结石的产生密切相关。

此次研究显示，BMI、腹型肥胖与胆结石发生有密切关系。小肠是胆固醇吸收和合成的场所之一,高胆固醇饮食会使肠道中厚壁菌门(phylum firmicutes)/拟杆菌门(bacteroides)的比例降低，激活法尼醇X受体(farnesoid X receptor, FXR)并抑制CYP7A1和CYP8B1的表达，导致肠道中脂质的吸收增加和肥胖[13]。高水平的胆固醇可显著增加肠道通透性，导致过多的脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)进入血液，使TNF-α表达增加、胆固醇积累和肝损伤。肥胖可导致胰岛素抵抗加剧，通过影响脂质代谢，使胆汁过度饱和，引起胆囊运动受损，胆固醇分泌过量[14]。同时老年肥胖者多伴有高microRNA-122循环水平[16]，通过作用靶基因影响胆固醇和脂肪酸的代谢。腹型肥胖，特别是合并有T2DM者与胆结石患病风险增加关系更为紧密。长期高碳水化合物、高热量、高果糖、低维生素C以及低纤维素食物的摄入，增加了结晶沉淀的风险。

既往有研究发现,年轻人中血脂为胆结石的独立危险因素，本研究中TC、TG水平在胆结石组明显升高，但不是社区老年人发生胆结石的独立危险因素。笔者认为这可能由于年龄增长使肝功能减弱、肝脏血运减少，导致胆固醇代谢异常有关，具体机制有待进一步探究。

本研究仍有一些局限性。首先，本研究使用的是彩色多普勒超声检查，并未根据胆结石成分进行进一步分类；其次，这是一项横断面、回顾性研究，难以进行因果推断，后期仍需扩大样本量，进行多中心、前瞻性、纵向研究，进一步明确胆结石与各危险因素之间的关系。