重复静脉应用氨甲环酸对老年股骨颈骨折全髋关节置换术后隐性失血和安全性的影响分析

鲍恩虎 袁政 吴勇 庄怀伟 李洪伟

股骨颈骨折是老年骨折常见病，治疗方法多样，全髋关节置换术(THA)最为普遍。随着材料科学的进步，THA手术的安全性和有效性已经被证实，被用于各类髋关节疾病。随着年龄增加，会出现机体功能下降、骨质疏松、合并心脑血管疾病等基础疾病，术中和术后失血量较大的股骨颈骨折病人，需要更长的时间愈合切口，恢复身体健康。置换手术中采用的氨甲环酸(TXA)可以降低纤维蛋白的结合能力和纤溶活性，有效地避免股骨颈骨折THA中失血量过高的风险[1]。有研究指出，使用TXA会增加术后静脉血栓栓塞(VTE)发生的风险，并且认为TXA的使用方式和用量存在某些问题[2-6]。本研究旨在分析老年股骨颈骨折中行THA时合理应用TXA的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018～2021年我院治疗的THA老年病人共60例，其中男30例，女30例。年龄65～82岁,平均(69.51±4.21)岁。

纳入标准:(1)Garden 3、4型股骨颈骨折，单侧初次全髋关节置换；(2)无严重的心肺功能障碍，且可以耐受手术治疗；(3)年龄≥65岁。排除标准：(1)髋关节及周围手术史；(2)合并其他部位骨折；(3)术前经静脉彩超检查有双下肢血栓形成，或曾有血栓病史；(4)术前检查凝血功能异常；(5)术前应用其他止血药物;(6)对TXA过敏。

根据TXA(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020565)使用情况分为3组，即对照组(A组)、1次静脉给药组(B组)和2次静脉给药组(C组)，每组各20例。3组一般资料及凝血指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组病人一般资料及凝血指标比较

1.2 治疗方法 60例病人THA手术均由我院同一名关节外科高级职称主刀医师操刀，其他医护人员协助。A组：术前、术后均未使用TXA及其他止血类药物；B组：术前0.5 h配置含1 g TXA盐水100 mL快速滴注；C组：术前0.5 h配置含1 g TXA盐水100 mL快速滴注，3 h后第2次静脉滴注含1 g TXA盐水100 mL。术后进行进一步观察治疗，并且24 h后根据实际情况确定是否拔除切口引流管，最多延长48 h，同时记录引流量。病人术后，每隔1 d，连续4次复查血常规，检查其Hb水平。若Hb<70 g/L，则进一步输血以改善;若Hb为70～100 g/L，则由主治医师根据病人身体情况进行判断后，再选择是否输注浓缩红细胞。术后7 d，对病人进行彩超检查，观察下肢静脉是否有血栓形成；若出现肢体肿胀明显、腓肠肌压痛，即刻行双下肢血管彩超检查，排除血栓。

1.3 观察指标 (1)病人入院时记录年龄、性别、身高(H)和体质量(M)以及术前和术后红细胞压积(hematocrit，Hct)水平。(2)失血量的计算：首先按照H、M和Nadler方程[8]计算病人血容量(PBV)：PBV=K1×H+K2×M+K3，(男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833)；再根据Gross方程[9]计算出总失血量，即：总失血量=1000×总红细胞丢失量/Hct平均值，其中总红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)+输血量，Hct平均值=(Hct术前+Hct术后)/2。术中失血量=吸引器内总液量+纱布增加净重量-冲洗液量，显性失血量=术中失血量+术后引流量，隐性失血量=总失血量-显性失血量。

2 结果

2.1 3组病人术后切口引流量、隐性失血量比较 3组病人的切口引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，C组病人的切口引流量和隐性失血量均明显低于A组和B组，且B组病人明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 3组病人术后隐性失血量和切口引流量

2.2 术后下肢血栓及其他并发症比较 在术后下肢肌肉间静脉血栓方面，3组差异均无统计学意义(P>0.05)。3组均未在术后发生切口感染、下肢深静脉血栓、脑栓塞等并发症。

3 讨论

年龄越大越易出现骨强度下降和骨质疏松等，因此股骨颈骨折在老年人中发病率远远高于年轻人。发病后，一般出现下肢缩短、外展及外旋畸形，多伴明显疼痛、活动限制，无法站立和行走，若不及时有效治疗，易导致畸形愈合、长期卧床甚至死亡[3]。实施THA是治疗股骨颈骨折常用的方法。手术创伤易导致失血，纤溶亢进反应，除引起显性失血外，也会引发大量隐性失血。

有研究认为，术前静脉滴注TXA能够有效提高全膝关节置换手术的安全性[7]。静脉或局部应用TXA的效果优于止血带，如隐性失血更少，特别是在改善术后膝关节功能、肿胀率和疼痛率方面[8]。

老年病人对失血耐受较差，且自体血回输、输血成本较高，也存在较高的风险，需采取可靠措施减少出血风险[9]。临床可采取抗纤溶药物减少显性失血和隐性失血[10-12]。TXA作为赖氨酸的合成衍生物，能降低纤溶活性，起到止血功效，最终减少失血量[13]。TXA有多种用药方式，多采取1次静脉滴注方式，与生理盐水稀释后静脉滴注，可有效减少术后早期失血量。

有研究认为，多次滴注静脉TXA可有效减少原发性THA术后隐形失血。与单次注射相比，再次注射的病人Hb水平下降较小，术后炎症减少，住院时间缩短[13]。本研究发现，1次及2次静滴TXA病人术后引流量与对照组比较均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)；同时，术前静滴1 g TXA，3 h后再次滴注1 g TXA可以有效降低手术期隐性失血量，从而减少总失血量。本研究结果显示，2次静脉应用TXA可增强止血效果，降低Hb损失的风险。

有数据表明，静脉注射TXA可以减少THA病人的失血量和输血需求，且不增加并发症的风险[14]。本研究中，A组、B组和C组病人术后静脉血栓、心脑血管以及其他并发症等事件发生率未明显增加。孟庆奇等[3]也通过比对未应用TXA和静脉滴注TXA 2种治疗方式，发现后者未提高血栓形成的风险。

本研究样本量较少，且随着社会高龄化，80岁以上病人纳入较少，需要更多样本来验证。

综上所述，TXA在老年股骨颈骨折THA中具有一定作用，与1次静脉应用TXA相比，2次应用的效果更为明显，从而减少总失血量且不增加血栓发生率，具有一定有效性和安全性。