血液透析病人猝死发生率及相关因素分析

王泰娜 常安瑾 吴其顺 余姝 何建强

猝死是指在出现症状后的短时间内(1～24 h)突然和意外的自然死亡。根据美国肾脏病数据系统显示，猝死是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)病人最主要的死亡原因，约占总死亡人数的28%[1]，且透析龄越长，猝死风险越高。由于血液透析本身对机体代谢和心血管系统的影响，使传统的危险因素不足以解释MHD人群的高猝死发生率。MHD病人猝死相关危险因素及发生机制目前尚无统一定论[2-3]。本文对我中心9年来死亡的MHD病人作一回顾性分析，统计猝死发生率、查找猝死相关危险因素，以期提高MHD病人生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2021年1月江苏大学附属医院血液净化中心死亡的病人。纳入标准：确诊慢性肾脏疾病(CKD)5期病人；MHD时间≥3个月。排除标准：病史及相关检验、检查资料严重缺失；恶性肿瘤、活动性感染及长期住院病人。研究共纳入157例病人，其中男95例，女62例，平均年龄(70.20±11.98)岁。本研究得到江苏大学附属医院伦理委员会批准(批件号：KY2021K1207)。

1.2 研究方法 通过病人既往住院记录及血透病例，记录性别、年龄、原发病、透析龄、糖尿病史、心血管疾病史(充血性心力衰竭、急性心肌梗死、卒中或外周动脉疾病)、死亡原因、LVEF，同时记录死亡前6个月实验室指标：血白蛋白、TC、TG、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、透析前后血钾、铁蛋白、Hb、CRP。

猝死诊断标准：指急性症状发生后1 h内突发的意外死亡，或是在过去的 24 h内基本生命体征尚佳的病人，在无明显的非心源性原因情况下，发生未被目击的意外死亡[4]。病人院内死亡的，根据病程及抢救记录，判断是否猝死；院外死亡的病人，根据家属及目击者叙述由研究小组成员判断是否为猝死，在睡眠中死亡的病人纳入猝死组。

校正血钙值=血清钙测定值+(40-血清白蛋白测定值)×0.025 mmol/L。

2 结果

2.1 2组基本资料比较 157例病人中猝死病人32例(20.4%)，125例非猝死病人中感染(24.8%)、脑血管病(14.0%)及多脏器衰竭(14.6%)发生率较高。猝死组男性病人及有心血管疾病史者比例明显高于非猝死组(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组实验室指标比较 猝死组病人血钙和铁蛋白水平低于非猝死组，血白蛋白、血磷、透析前血钾、CRP水平及透析前血钾>5.0 mmol/L者比例高于非猝死组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 猝死组与非猝死组病人实验室指标比较

2.3 MHD病人猝死发生相关危险因素分析 以猝死为因变量，将表1和表2中2组间差异有统计学意义的指标以及具有临床意义的指标(如糖尿病、心血管疾病史)纳入二分类Logistic回归模型，结果显示男性、糖尿病、心血管疾病病史、血清CRP水平以及血磷水平是猝死发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 MHD病人猝死发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

研究显示，CKD是猝死的独立危险因素[5]，美国流行病学研究显示，MHD病人死亡原因中50%为心血管事件，其中 40%为猝死[6]。所以，分析MHD病人猝死率、探讨猝死危险因素，有助于提高MHD病人的存活率、改善预后。

本研究中MHD病人猝死的发生率为20.4%，与既往国内研究相近[7]，稍高于日本[8]，但远低于美国及欧洲相关国家[9-10]。研究证实年龄为猝死的独立危险因素[11]，本文未发现年龄在猝死组与非猝死组之间差异有统计学意义，考虑与纳入对象全部为老年病人有关。

本研究中猝死组病人血钙水平更低，低钙会导致严重的心律失常风险，如因QT间期延长而出现尖端扭转[12]，还可致左室舒张功能障碍[13]，增加一般人群的心脏骤停风险[14]，这些均与猝死发生相关。然而，很少有研究直接证明MHD病人低钙血症与猝死之间的联系，所以低钙与猝死之间的关系尚需后续研究进一步证实。Sacher等[15]的研究表明,血钾 >5.0 mmol/L可致传导障碍，而血钾 <4.0 mmol/L 则与明显的室性心律失常相关。本研究中猝死组血钾>5.0 mmol/L的病人比例明显高于非猝死组，MHD病人心脏骤停大多数发生于长时间透析间期，而此段时间高钾血症及酸中毒发生率较高，提示高钾血症和酸中毒与传导障碍导致的猝死有关。Genovesi等[9]发现,血钾水平>6.0 mmol/L，MHD病人猝死风险显著增加，但是也有研究未发现血钾与猝死的关系[16]。

本研究中男性、糖尿病病史、心血管疾病史为猝死的独立影响因素，但以上为影响猝死的传统因素。本研究还发现，CRP及血磷水平也是猝死的独立危险因素。炎症因子使活性氧产生增加，加速血管粥样硬化、钙化发生，炎症致不稳定斑块发展而出现冠心病[17]和严重四肢缺血[18]，以上变化均可引起猝死发生。另外，在没有动脉粥样硬化发生的情况下，炎症也会由于交感神经过度活跃和心肌纤维化等直接导致致命心律失常[6]。魏萌等[19]研究发现，营养不良-微炎症状态与血管钙化发生密切相关，因此，营养支持和改善微炎症可能是治疗MHD病人血管钙化的新策略。较高的血磷水平会导致血管、瓣膜、心肌钙化[20]，从而出现微循环血流动力学改变和心肌灌注损伤。另外，高磷血症致成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)水平升高，引起左心室肥大和心肌纤维化[21]，心肌和血管系统的结构改变可引起致死性心律失常，这与猝死的发生关系密切。Moe等[22]的研究中，西那卡塞会降低FGF-23水平，并降低猝死发生率。所以，CKD相关骨矿物质代谢紊乱管理对预防猝死至关重要。本中心病人使用西那卡塞、非含钙磷结合剂比例较高，iPTH及钙磷达标率较好，从而解释虽然本中心高龄病人较多，但猝死发生率未明显高于其他中心。

本研究不足之处在于仍有较多具有临床意义的指标未纳入，如超滤量、心胸比、心脏相关指标、药物使用等，且本研究样本量偏小，为一个单中心、回顾性分析，研究结果在一定程度上具有局限性。