结直肠癌免疫治疗进展

杜金林 韩越俊 金科涛

结直肠癌（CRC）是一种常见的恶性肿瘤，早期发现，通过手术治疗可以达到根治目的。据最新统计，20%的患者发现时已出现远处转移，且有年轻化趋势［1］。一旦发现疾病进展，全身治疗就成为提高生存率的关键，包括化疗、靶向治疗及免疫治疗。免疫治疗目前在CRC治疗中仍是一种新的治疗方式，并且在过去的几年中，取得了很好疗效，尤其是在局部进展期直肠癌患者中疗效显著。目前免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂、细胞过继疗法及肿瘤疫苗，下面作者将免疫检查点抑制剂（ICIs）在CRC 中的治疗进展进行论述。

1 ICIs治疗在CRC的作用发现

CRC 免疫治疗突破主要开始于2012 年Bristol-Myers Squibb 公司赞助的一项具有里程碑的研究，39 例恶性肿瘤患者中，1 例高微卫星不稳定性（MSI-H）的结直肠患者，术后发现远处转移，进行了多方案的化疗（包括FOLFOX，伊立替康）及靶向治疗，肿瘤仍进展，最后选择了抗PD-1 治疗，9 个月内进行了5 次治疗后发现完全缓解，随访3 年未发现肿瘤复发［2］。自此，ICIs 为CRC 患者带来了希望，尤其是进展期CRC及转mCRC，在MSI-H/错配修复基因缺陷（dMMR）分型的肿瘤中，其有效性得到了证实［3-4］。

根据突变模式和修复DNA 微卫星损伤的能力，CRC 基因可分为具有较高突变负荷（每106个DNA 碱基有＞12 个突变）的MSI/dMMR 特征及较低突变负荷（每106个DNA 碱基有＜8.24 个突变）的微卫星稳定（MSS）/无错配修复基因缺陷（pMMR）特征［5］。MSI CRC 的肿瘤微环境（TME）中含有大量的肿瘤浸润淋巴细胞（TLIs），包括T 辅助细胞1（Th1）CD4+和细胞毒性CD8+T 细胞，以及抗原提呈细胞（APCs）。MSI 肿瘤的高突变负荷和免疫浸润产生了一种独特的表型，其免疫原性高于MSS 肿瘤，支持对ICIs 的反应［6-7］。因此临床上对MSI 的检测是必须的，虽然CRC 中MSI-H仅占5%～15%，但是其存在对肿瘤的预后、预测及治疗具有重要意义［8］。

2 ICIs在dMMR结肠癌中的应用

目前，ICIs 被推荐用于以下情况的MSI-H/dMMR结肠癌：（1）局部不能切除或临床上不能手术的肿瘤；（2）T4b 肿瘤或可切除同时性肝肺转移的新辅助治疗；（3）初始不可切除的转移性结肠癌的首选治疗；（4）用于之前手术或化疗后进展及复发的肿瘤［9］。由于新辅助给药的几个独特的好处，包括术前肿瘤大小的减小和术前全身治疗的疗效评估，因此值得探讨ICIs 对这一患者群体的新辅助作用。NICHE-2 试验［10］包括112例dMMR CRC 患者接受了一剂量的Ipilimumab 和两剂量的Nivolumab 治疗，其中95%有治疗反应，67%表现出病理完全缓解（PCR），开始新辅助治疗后的中位手术时间为5 周，在13 个月的随访期结束时，未发现患者复发，3～4 级治疗相关不良事件仅在3%的队列中出现，表明短期和定向的新辅助ICIs 疗程可能限制毒性，且耐受性相当好。

ICIs 为dMMR 转移性结肠癌患者提供了缓解的机会，KEYNOTE-177 研究［11］评估了Pembrolizumab 与化疗的对比，尤其是在dMMR 转移性CRC 中，与标准化疗组相比，Pembrolizumab 具有更高的完全病理缓解率和近一倍的无进展生存时间，近50%的患者在24 个月时无进展，并且能够停止治疗。同样，LENZ 等［12］最近发表了其II 期CheckMate 142 试验的结果，该试验涉及mCRC 患者，这些患者接受一线Nivolumab 和低剂量Ipilimumab 联合治疗，在该队列中，中位随访时间近2年，13%达到PCR，缓解率为69%。

3 ICIs在dMMR直肠癌中的应用

近年来，免疫治疗在局部进展期直肠癌中取得了突破性进展，临床上获得完全缓解的患者有望避免手术治疗。局部进展期直肠癌一般采用包括化疗、放疗和手术的多模式治疗。全程新辅助治疗（化疗→同步放化疗→手术）或新辅助放化疗（同步放化疗→手术→辅助化疗）为目前局部进展期直肠癌（LARC）的标准治疗模式。全程新辅助治疗给36%的局部进展期直肠癌患者带来了临床完全缓解（cCR）或20%左右病理完全缓解（pCR）。最终约80%～88%的患者能接受R0 切除的根治性手术治疗［13］。直肠癌根治性手术会导致明显的并发症，包括肠道、泌尿和性功能障碍以及不孕不育症，并降低了大部分患者的生活质量，在接受手术的患者中，切除直肠改变了患者的生活方式，因为通常需要永久性的结肠转流造口［14］。考虑到手术并发症和cCR 的高频率结果，保留器官的非手术治疗近年来越来越受到关注。

2022 年6 月5 日，2022 ASCO 年会及New England Journal of Medicine 同步公布了一项PD-1 单抗新辅助治疗局部进展期dMMR 直肠癌II 期临床试验结果。这项研究发现，前14 个连续入组并且完成了6 个月的PD-1 单抗免疫治疗的患者均获得了cCR，即cCR 率达到100%［15-16］，取得了满意的疗效，让患者避免了后续接受传统的同步放化疗和手术。18 例入组患者中，其中前14 例完成了6 个月的全程PD-1 单抗新辅助免疫治疗。中位随访12 个月。这14 例患者均接受了直肠指检、直肠磁共振、PET-CT 及肠镜活检评估，结果显示所有患者均获得cCR。这些患者均避免了后续的放、化疗及手术治疗。经过6～25 个月的随访，疾病均无进展或复发，且无患者发生≥3 级的不良反应。目前随访仍在继续。该研究结果提示抗PD-1 单抗免疫治疗有望治愈局部进展期dMMR 直肠癌患者，并且使其避免放、化疗和手术。

2022 年8 月25 日，中山大学肿瘤防治中心丁培荣、张晓实、潘志忠教授领衔的多中心团队在EJC 上发表了一项以PD-1单抗为基础的以治愈为目的的新辅助免疫治疗局部进展期dMMR/MSI-H 直肠癌的临床试验结果［17］，这项回顾性研究纳入了19 例局部进展期直肠癌患者，其中I 期患者1 例，II 期患者4 例，III 期患者14 例。16 例患者接受抗PD-1 单抗免疫治疗作为一线治疗，11 例患者接受抗PD-1 单抗单药治疗。从治疗开始至cCR 的中位时间为3.8（0.7～6.5）个月。所有患者接受抗PD-1 单抗免疫治疗获得cCR 后未接受手术、放疗或者化疗，仅进行密切随访1 次/3 个月，整个队列的两年期间无局部复发生存率、无远处转移生存率、无病生存率和总生存率均为100%。研究结果表明，对于在抗PD-1单抗免疫治疗期间获得cCR的dMMR/MSI-H局部进展期直肠癌患者，采用免疫治疗作为治愈意图的治疗可能是一种替代选择，当然，这一结论需要更长的随访时间和更大的队列研究来验证这种创新的治疗方法。该研究进一步提供了dMMR/MSI-H 直肠癌患者接受抗PD-1 免疫治疗后实现cCR 后保留器官（豁免根治性手术）的安全性数据。

2023 年3 月1 日，中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授领衔的多中心团队在Lancet Gastroenterol Hepatol.上发表了一项以信迪利单抗新辅助免疫治疗dMMR/MSI-H局部进展期直肠癌的单中心 II期临床研究结果。该研究为新辅助免疫治疗在dMMR/MSI-H 局部进展期直肠癌中的应用提供了新的有力的证据，再一次证明新辅助免疫治疗dMMR/MSI-H 局部进展期直肠癌或可免除手术治疗［18］。

4 ICIs在pMMR CRC中的现状和挑战

CRC 患者中约85%～95%表现为pMMR，在各种临床试验中，ICIs 单药或联合治疗中的使用效果欠佳。大多数的pMMR CRC 对ICIs 的治疗固有耐药，主要原因可能是低肿瘤突变负荷，肿瘤微环境（TME）中淋巴细胞浸润缺失或较少，检查点蛋白（PD-1，PD-L1，CTLA-4，LAG-3）的低表达［19］。KEYNOTE-016 研究对此进行了评估，基因组分析显示MSI mCRC 中平均有1,782 个体细胞突变，而MSS mCRC 中平均有73 个突变［20］。作者也假设mCRC 患者在前期通过一线、二线，乃至三线的化疗或靶向治疗后，再使用ICIs 治疗，出现无反应或低疗效，可能与全身免疫系统的崩溃有关，作者正在进行免疫耐受相关的机制研究，以期有突破性的结果。

如何克服pMMR CRC 中低肿瘤突变负荷和TME 中低淋巴细胞浸润，许多新的疗法也在不断出现，如专门针对肿瘤抗原的肿瘤疫苗及细胞过继疗法，通过联合治疗（联合化疗、靶向、放疗等），增加突变负荷，是TME 中具有有效的免疫浸润，使肿瘤对ICIs 治疗更敏感［21-23］。

当然除了检测MMR 状态外，发现新的生物标志物对区分MSS 中对ICIs 治疗有效的患者至关重要。PD-L1的表达，被认为可以预测ICIs 治疗反应的生物标志物，但在CheckMate 142 临床试验中，nivolumab 组进行了亚组分析，在PD-L1 ＜1 和≥1%之间，ORR 无显著差异（分别为28%和29%），因此，PD-L1 在CRC 中可能并非是值得信赖的生物标志物。肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）是指肿瘤标本中体细胞突变的数量，与新抗原表达升高相关，并对ICIs 有较高的反应。其存在一定的争议，目前尚无共识。在MyPathway IIa 期研究中［24］，atezolizumab 在TMB ≥10 mut/Mb 的包括mCRC 在内的19 种晚期实体瘤中进行了测试，主要终点为TMB ≥16 mut/Mb 患者的ORR。TMB ≥16 mut/Mb 的ORR 为38.1%，DCR 为61.9%，而TMB＜16 mut/Mb分别为2.1%和22.9%，5 例MSS 肿瘤且TMB ≥16 mut/Mb 的患者中有3 例获得客观缓解。因此，TMB 高的患者可能在ICIs 治疗中获益，可以作为一种预测的生物标志物。免疫评分是一种预测ICIs 治疗反应的指标，研究显示，Th1 CD4+和细胞毒性CD8+T 细胞高表达的肿瘤的复发风险与MSI 相比无显著差异，但与低表达的MSS 相比，复发风险显著降低（HR=2.1，P=0.03）［25-26］。

总之，CRC 是全球第三大常见恶性肿瘤，近几年国家进行的大肠癌筛查效果显著，使得晚期肠癌发病率下降，但其仍是影响患者生命的主要原因。免疫治疗的成功使mCRC 患者获得了希望，尤其是ICIs 的使用，已被证明在MSI-H/dMMR CRC 中的疗效显著，并使局部进展期直肠癌患者有望避免手术，保留器官，但在MSS/pMMR CRC 中疗效欠佳。期望通过联合治疗等手段提高MSS/pMMR CRC 治疗敏感性，或发现其他生物标志物，筛选出对ICIs 治疗敏感的亚群。