调查问卷评估局部晚期前列腺癌患者健康相关生活质量

吴丹 章新展 张晨光

前列腺癌作为男性第2 大常见肿瘤，70%发生在发展中国家［1-2］。据估计20%的患者诊断为局部晚期（肿瘤已扩散至前列腺包膜外及附近的组织或器官）或晚期（肿瘤已扩散至前列腺包膜外及身体其他更远的部位）。晚期前列腺癌的一线治疗以延缓疾病进展和缓解症状为主，通常使用促黄体激素、释放激素激动剂或联合口服抗雄激素治疗［3］。尽管上述治疗带给患者生存希望，但疾病进展症状（如骨痛和骨折）、雄激素剥夺治疗（ADT）的不良影响（如性欲丧失、勃起功能障碍、情绪和认知变化、骨质疏松症、贫血、疲劳、疼痛）以及患有转移性疾病的心理影响，所有这些均对他们的生活质量（QOL）和心理健康产生影响［4-5］。因此，晚期前列腺癌患者健康相关生活质量问题（即疾病的主观影响和对患者的跨身体、心理、社会、经济或精神领域的治疗）是一个主要关注点，以便为临床护理规划和服务提供参考，并构成当前研究的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入2016 年1～12 月经本院新诊断为局部晚期前列腺癌患者65 例，并作为一项针对前列腺癌患者的更大纵向研究的一部分被招募。所有纳入研究的患者均签署知情同意书。整个研究期间的减员主要为死亡（n=6）、身体不适（n=4）、失访（n=2）和其他原因（包括不想完成额外的问卷或继续研究）（n=2）。问卷完成率如下：2 个月时n=65，6 个月时n=65，12 个月时n=60，24 个月时n=56，36 个月时n=54，48 个月时n=54，60 个月时n=51。

1.2 方法（1）数据采集及分析：一系列既往经过验证的自我报告措施以自填式问卷的形式在诊断时，诊断后2、6、12、24、36、48 和60 个月进行。在基线检查时收集人口统计数据，包括年龄、婚姻状况、教育程度和收入，以及包括前列腺特异性抗原（PSA）水平、Gleason 评分等临床相关变量。（2）心理困扰：通过心理痛苦温度计评估前列腺癌患者当前的心理压力水平。参与者通过一个11 分范围的量表［从0 分（无痛苦）至10 分（极度痛苦）］量化他们的痛苦程度。当临界值≥4 时，该量表在前列腺癌人群中具有良好的敏感性和特异性。事件影响量表修订版（IES-R）用于评估癌症特定的心理困扰。IES-R 包括22 道题，6 道题评价高度唤醒症状，8 道题评价闯入性思维症状，8 道题评价回避症状，每道题采用0～4 五级评分，0 分代表“从来没有”，4 分代表“极度”。参与者总分越高表示癌症特异性痛苦越大（范围：0～88）（α=0.91～0.96）。（3）决策后悔量表：用于验证参与受访者治疗期间的痛苦和后悔情况。通过5 个项目范围为1（强烈同意）至5（强烈不同意）进行评估。更高的分数表明更大的决定后悔。（4）生活质量：健康调查简表（SF-36）用于评估患者QOL。SF-36 评估8 个子领域：身体机能、身体健康导致的角色限制、身体疼痛、一般健康感知、活力、社会功能、情绪问题导致的角色限制和心理健康。还产生了心理和身体功能的两个标准化全球测量（心理健康领域和身体健康领域），其中得分越高表明与健康相关的生活质量越好。生活满意度量表（SWLS）通过5 个项目测量癌症人群与健康相关的生活质量，总分5～35 分（α=0.84～0.92）。扩展性前列腺癌复合指数量表（EPIC）测量了包含泌尿、性、肠道和激素功能和烦恼等领域的疾病特异性生活质量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。采用单变量重复测量方差分析评估心理困扰和生活质量测量是否随时间而不同。采用Bonferroni 事后比较针对多重比较进行校准。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者临床特征 入组患者年龄52～78 岁，平均（68.6±7.8）岁。受过高等教育人数38 例，文盲人数27 例，有配偶人数60 例，退休人员53 例，仍处于工作状态12 例，确诊时长平均12.6 d；18 例在招募时接受或开始治疗，47 例尚未接受治疗。实验室检查PSA 水平平均值为47.6 ng/mL（中位数19.0 ng/mL，范围：2.98～760 ng/mL），入组患者Gleason评分中＞8 分的比例51.7%，7 分比例为41.6%，≤6 分比例为6.7%。所接受的治疗中60 例接受了ADT（92.3%），44 例（67.7%）患者接受放疗，13 例（20%）患者接受近距离放射治疗。只有少数男性接受了根治性前列腺切除术或在诊断后2 个月内接受了观察等待（分别为2.9% 和1.3%）。随着时间的推移，参与者继续接受ADT；然而，接受这种治疗的比例减少（2 个月时87.5%，60 个月时37.6%）。

2.2 心里困扰和生活质量分析 将心理痛苦温度计临界值设定为≥4，46.3%的患者在基线时归类为高度苦恼级别，高苦恼发生率在12 个月时降至18.6%，然而在36 个月的随访中又上升至38.9%，至60 个月时仍存在33.0%感到困扰。然而，在整个疾病轨迹中，IES-R 评分通常在诊断之初最高，随着病程延长，癌症特异性痛苦通常会降低（P＜0.001～0.013）。与24、36、48 和60 个月相比，2 个月时癌症特异性痛苦也更高（P=0.001～0.014）。决策后悔随时间变化未发生变化（平均范围1.68～1.96）。

全部患者生活质量随着时间的推移而下降。具体而言，与基线相比，诊断后2、6、12、24、36 和60 个月的体能生活质量（SF-36 体能领域）得分显著降低（P=0.002～0.027）。随着时间的推移，精神生活质量（SF-36 精神领域）有降低的趋势，但是在具体的时间点之间无明显差异。与基线相比，6 个月时的生活满意度（SWLS）较低（P=0.23）。

疾病特异性生活质量（EPIC 子量表）随时间变化显著。诊断时尿路症状（如尿滴/漏、排尿时疼痛/灼烧、尿流微弱/排空不全、醒来排尿、白天频繁排尿）更严重；基线得分＜48 个月和60 个月（分别为P=0.002 和P=0.006），2 个月＜6 个月、12 个月、24 个月、36 个月、48 个月和60 个月（P=0.001～0.017）。

与基线相比，在2 个月时排便频率增加，水样排便，大便失控，血便和腹部/骨盆/直肠疼痛情况较为明显（P=0.003）。但是，48 个月时症状较2 个月时有好转（P=0.004）。性问题（例如性功能问题以及性活动的频率）从诊断点开始逐渐增加，且随着时间的延长问题更明显。激素功能波动情况在治疗后立即恶化，然后在之后的时间点改善。与基线相比，激素症状（如潮热、乳房触痛、脱发、感到沮丧、缺乏精力和体重波动）在2、6 和12 个月时表现较差（P=0.001～0.003）；与2个月时相比，48 个月时相对较少（P=0.003）；与6 个月相比，60、48 和36 个月的激素症状也相对较少（P=0.001～0.004）；与24 个月相比，48 和36 个月的激素症状也较少（分别为P=0.006 和P=0.023）。

3 讨论

本文观察到患者在诊断后5 年存在3 个关键发现。首先，大部分男性在诊断之初归类为苦恼，而在5 年后仍归类为苦恼。其次，从诊断开始，全部患者生活质量测量值迅速下降。第三，特定领域的生活质量分数随时间而变化，比如体能领域及精神领域随着时间而呈现下降趋势。

作者观察到从诊断初至发病5 年后，这些患者具有较高的心理困扰患病率。然而，确诊后不久，癌症特异性痛苦评分却呈下降趋势，意味着对于那些被诊断为晚期前列腺癌的男性，随时间推移，他们经历的痛苦较少是创伤后所造成的痛苦，更多的是因为存在不确定性的担忧所造成的心理层面的痛苦。诊断5 年后仍存在高比例的心理困苦与既往研究指出晚期前列腺癌患者心理负担加重可能与其心理需求未得到满足有关［6］。这也指出了采取干预的必要性，疾病发展过程中及时发现高度抑郁的男性，并提供适当的支持和途径来缓解患者的症状。

与对照组相比，被随机分配至“认知-行为压力管理”干预组的患者在6 个月的随访中，抑郁症状减少，压力管理（放松）效果提高［7］。有研究指出基于正念认知疗法可能有效缓解转移性前列腺癌患者的痛苦，同时社会支持等干预措施可能有助于维持积极的情绪和提升健康相关的生活质量［8］。

本文中患者的总体生活质量在诊断后不久迅速下降。身体上，在诊断后2 个月感觉更差，并且在诊断后6 个月对生活的满意度明显降低。与之前的一项研究结论相一致，该结论指出晚期前列腺癌的患者诊断后12 个月内体能、社会功能和角色情绪等功能下降［9］。生活质量，进一步强调了随着时间的推移监测患者的重要性。长期持续监测患者的变化也将协助医务人员更好的引导患者下一步专科治疗。生活方式干预，例如有监督的锻炼计划，也可能有效改善接受ADT 治疗的男性所经历的不良反应，并随后改善他们的身体机能和生活质量［10］。

作者观察到性QOL 从基线至随访2 个月，评分显著，并在诊断后5 年保持在相似水平。在本文中，诊断后2～60 个月的平均值始终＜30。既往一项针对大约1,000 例患者进行的前瞻性队列研究验证，根据EPIC 确定了5 个勃起功能障碍水平，在严重勃起功能障碍类别中得分＜33 分［11］。在诊断为晚期后性生活消失。中国的实际国情也让许多患者对性问题难以启齿，造成了这一问题被严重忽略。

最后，本研究的优势在于专注疾病发生早期阶段和诊断后5 年的随访过程，为晚期前列腺癌患者的心理社会适应模式提供了新的见解。