前列腺偶发癌的治疗进展

胡宇宁 张琦

前列腺偶发癌（incidental prostate cancer，IPC）是指以非恶性疾病为诊断（良性前列腺增生为主），总前列腺特异性抗原（tPSA）＜4 ng/mL，经直肠指检或经直肠前列腺彩超等影像学检查，未发现提示前列腺癌的证据，结合其他常规检查也未发现转移病灶，在非前列腺癌手术如治疗前列腺良性增生的术后送检标本中经组织学检查偶然发现的前列腺癌。前列腺偶发癌患者的PSA 均在正常范围，一般Gleason 评分较低，多为高分化或中分化癌，常规影像学上表现为良性前列腺增生。由于前列腺偶发癌缺乏特异的临床表现，难以实现术前诊断，临床上较少引起重视［1］。目前对前列腺偶发癌的最佳治疗方法仍有争议，为探讨前列腺偶发癌的治疗方法，本文就前列腺偶发癌的治疗进展进行综述。

1 前列腺偶发癌的病理分期及再分期和病理学特点

根据国际抗癌协会推荐使用的TNM分期，偶发癌是T1期前列腺癌，分为T1a 期（偶发肿瘤体积≤所切除组织体积的5%）和T1b 期（偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%）［2］。T1a 期的生物学行为不同于T1b 期，T1a 期的自然病程较T1b期长，疾病进展率较T1b 期低。值得注意的是，"偶然"发现的前列腺癌不一定是偶发癌，分期在T1 期以上并非真正的偶发癌，对于这种情况的治疗必须按照其真正的分期。如果经尿道前列腺切除术（TURP）术后病理提示偶发癌，则表明体内前列腺还残留癌组织。那么术后病理分期不一定准确，尤其是对术中未切至前列腺包膜的患者，需要术后随访血清PSA 并再次TURP 或再次前列腺穿刺活检再分期［3］。前列腺偶发癌病理学特点有以下几点：在分化程度上，核与核仁较小；在增殖活性上相对低；在生物学行为上，侵袭性更低；在好发部位上，前列腺癌好发于前列腺的外周带，而IPC 好发于前列腺的中央腺体［4-7］。

2 前列腺偶发癌的检出率与预后

近年来，由于血清PSA 筛查的普及和前列腺穿刺活检在临床上的广泛应用［8］，前列腺偶发癌占全部前列腺癌的比例逐渐下降［9］。前列腺偶发癌一般在高龄的前列腺增生患者中检出率较高。检出率与治疗前列腺增生的方法有关，如果选择观察等待和药物治疗减少了手术例数。如果选择手术治疗如TURP，癌变的前列腺组织在术中可能被破坏或者没有收集到标本。此外，TURP 术中切除前列腺组织的量与检出率有关，如果切至前列腺包膜，则偶发癌的检出率会提高。病理医生的经验和术后标本病理的切片方法及送检的标本量也与检出率有关［10］。

前列腺偶发癌的疾病进展与癌灶的大小和腺体的分化程度有关，体积较大、病灶较多及分化程度较低者疾病进展较快［11］。虽然前列腺偶发癌的恶性程度相对较低，但由于其不稳定的生物学行为和个体间的差异性导致不同患者之间病程转归的多样性，目前认为该疾病预后情况多变，不能准确地预测不同偶发癌患者临床转归［12-13］。

3 前列腺偶发癌的治疗

前列腺癌是一类异质性较强的恶性肿瘤，不同个体间肿瘤生物特性及预后差异性大［14］。积极的局部治疗如根治性前列腺切除术（RP）、根治性放射治疗（RT）、内分泌治疗（HT），对于侵袭性高、进展迅速的前列腺癌患者是受益的，尤其是预期寿命＞10 年者。

但是对于预期寿命相对较短、不愿意或者体弱无法耐受主动治疗的无症状患者，非前列腺癌相关疾病致死的风险明显增大。以保持生活质量为目的、以局部或系统症状为导向的等待观察（WW）适合于此类患者［15］。另外，主动选择不即刻实行局部治疗而进行严密随访的主动监测（AS）适合于已经确诊的低危和少部分预后良好的中危型前列腺癌，这种治疗方法是在规范的影像和病理诊断的基础上，并在患者充分知情并了解相关风险的前提下，可避免局部治疗的不良反应及影响生活质量［16］。选择主动监测方案的患者应有标准的监测方案并且定期随访，预期寿命较长或年轻患者的随访方案应更加严格。

这两种治疗方式在欧美国家相对常见，我国目前确实缺乏针对等待观察和主动监测的临床研究结果。值得注意的是，由于目前前列腺穿刺活检的操作水平和活检病理的诊断水平参差不齐，若存在低估患者病情的情况，等待观察和主动监测则会导致患者延误治疗，所以应充分告知患者疾病可能存在进展的风险。

以下国内外学者经过研究认为对前列腺偶发癌患者采取保守治疗（等待观察或主动监测）可行。国内王刚等［17］发现35 例偶发癌，其中等待观察24 例，内分泌治疗11 例。随访8～107 个月，T1a 和T1b 期等待观察的患者肿瘤特异性生存率的差异无统计学意义。T1b 期等待观察和内分泌治疗患者的肿瘤特异性生存率之间的差异也无统计学意义。左毅刚等［18］发现偶发癌38 例，随访6 个月至6 年。T1a 期等待观察组存活率90%，T1a 期总存活率93.8%。T1a 期等待观察组与接受治疗组的生存率的差异无统计学意义。刘泽等［19］报道偶发癌86 例，T1a 组77 例，所有患者均等待观察，平均随访27.9～150.1 个月，无因前列腺癌而死亡的患者。国外MATANHELIA 等［20］报道偶发癌72 例，等待观察46 例，总死亡率为29.2%，癌特异性死亡率为6.9%。因此认为等待观察方案可行。国外DESCAZEAUD 等［21］报道144 例偶发癌T1a 期患者接受主动监测，有30 例（21%）发生了癌症进展。国外JAN 等［22］报道偶发癌患者224 例，其中104 例（46%）采用AS 方案，平均随访时间为26.5 个月，只有少数患者（16%）在进一步的过程中出现疾病进展，他们的结论是主动监测治疗适合这些患者。

研究发现，前列腺偶发癌T1b 期分化程度较差，Gleason评分多为7～10 分，进展迅速，侵袭性高，进展率及死亡率均明显高于T1a 期。因此对此类患者需要更为积极的局部或系统干预治疗。根据欧洲泌尿外科协会指南，根治性前列腺切除术是T1b 期和预期寿命＞10 年的病例的最佳选择［23］。

以下学者的研究结果推荐T1b 期患者进行更加积极的治疗。国外CAPITANIO 等［24］认为无足够的理由证明T1a 前列腺癌可以等待观察，也不能证明所有的T1b 前列腺癌都需要根治性前列腺切除术。基于这种不确定性，对126 例IPC 患者进行根治性前列腺切除术，10 年无生化复发的生存率为87%。国外MASARU 等［25］报道偶发癌56 例，行根治性前列腺切除术，术后观察随访显示治疗效果满意。国内左毅刚等［18］报道T1b 期22 例。随访6 个月至6 年，T1b 期未行根治术组存活率81.3%，进展率37.5%；根治切除术组存活率为100%。

4 结语

在血清PSA 筛查的普及及广泛应用的时代，前列腺偶发癌患者应被认为是低风险的前列腺癌患者。前列腺偶发癌的治疗方案的选择需要根据不同的患者进行合理预期寿命和身体健康状态评估，结合患者及家属对疾病的认识和主观意愿共同进行临床决策，进而制定个体化的治疗及随访方案。对T1a 期的患者，多数学者推荐保守治疗；对T1b 期患者推荐积极治疗，对于年龄较轻，身体情况较好者应行RP；对于身体状况较差，不能耐受较大手术者则可以考虑RT、HT 等治疗。目前对于T1a 及T1b 期最优治疗的大部分知识和观点是基于小规模的回顾性观察研究所得出的，有一定的局限性。Gleason 评分和TURP 前后的PSA 值在一定程度上对确定治疗方案和预测患者预后有辅助作用，但作用有限，应在前列腺偶发癌治疗和预后的临床指标上更多地开展研究。对前列腺偶发癌的患者，如何能提高生存率又能避免过度治疗是我们需要努力研究的方向。