拇外翻微创截骨术后“8”字绷带固定对截骨端背侧移位影响的尸体研究*

邰 耀，成永忠，陈奕历，李润民，陈雨欣，程大鹏，王 文，温建民，蒋科卫

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

拇外翻是一种常见的足部畸形，本病通常双足发病，女性的发病率较高[1]，治疗方法主要有非手术与手术两种方法[2]。非手术方法可以使用拇外翻矫形器[3]、中医针刺[4]等延缓病程进展，但无法彻底纠正拇外翻。被记录的拇外翻手术方法有100多种，但多数都已淘汰。为了减轻患者的痛苦，减少并发症，加快术后康复，微创治疗拇外翻技术在国内外应用越来越多[5-6]。中西医结合微创治疗拇外翻手术确立于1993年，核心技术为术中的中医手法整复与基于中医伤科“裹帘”法的“8”字绷带外固定技术。经过近30年的研究发展与临床实践，该技术已形成一套具有完善理论基础与临床规范诊疗体系的技术[6]，疗效也在多年的临床应用中得到确认[7-9]。与西医的传统开放手术及目前最新的第三代微创技术比较，中西医结合微创治疗拇外翻具有切口小、操作简单、无需术中透视的优点，而且“8”字绷带外固定能替代螺钉、克氏针等内固定。传统克氏针固定具有较高的复发率[10]，而在第三代拇外翻微创技术的展望中，专家则提出截骨后使用部分螺纹克氏针固定可使手术操作更简单，固定更牢靠[11]。拇外翻术后截骨端的背侧移位是造成拇外翻术后关节僵硬、畸形复发、转移性跖骨痛等并发症的重要原因[2，12]。而目前对微创拇外翻截骨术后“8”字绷带与部分螺纹克氏针固定的直接比较仍是空白。故为比较两种固定方式控制拇外翻微创截骨术后截骨端背侧移位的效果，本试验拟通过中西医结合微创截骨技术将造模的尸体标本固定后，再对前足分别轴向加压并比较截骨端的背侧移位，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取9具自然解冻成人新鲜尸体标本的双下肢，共18足（北京市解剖协会提供）。遗体捐赠者年龄38～60（50.56±7.12）岁；男3例，年龄（46.33±7.64）岁；女6例，年龄（52.67±6.47）岁。所有标本截骨区域皮肤完整；X线片示：第一跖趾关节对位良好，无明显畸形，骨质未见明显异常，关节面平滑，关节间隙无狭窄。本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会伦理审批通过（伦理批号:WJEC-KT-2022-040-P002）。

1.2 主要实验设备 QLWH型纽扣式微型载荷传感器（蚌埠启励传感系统有限公司），NE-435型外接电源千斤顶（深圳蓝贝尔机电科技有限公司），标准中西医结合拇外翻手术器械（中国中医科学院望京医院）。

1.3 实验设计 将9具尸体标本的左足使用随机数字表法分别分入实验组或对照组，右足自动分入另一组。对标本进行中西医结合拇外翻微创截骨术造模并分别固定后，以体质量60 kg的成年人为标准，对前足轴向加压300、600、750 N以模拟成年人站立[13]及承受2.0、2.5倍行走力的情况，同时拍摄正、侧位X片，测量对比不同轴向压力下两组截骨端背侧移位情况。

1.4 实验方法

1.4.1 标本固定 首先将力学测量仪固定在操作台上，并连接压力传感器，再将新鲜解冻2 h内的小腿尸体标本用克氏针交叉前后穿针固定在足的固定端，其中一根2.5 mm克氏针沿矢状位平面垂直于胫骨轴线打透胫骨固定于仪器上，3根2.0 mm克氏针沿额状面垂直于胫骨穿透胫腓骨双骨固定于仪器上。（见图1）

图1 标本的固定

1.4.2 造模方法 采用微创小切口截骨[6]治疗拇外翻方法，在拇趾近节趾骨近端背外侧切开皮肤、皮下组织直达趾骨，切口长0.5 cm。用小骨膜剥离器从远端向近端分离关节囊，以便摩擦骨赘，从第1跖骨头颈外侧切开皮肤直达骨膜，切口0.5 cm，用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨，截骨角度额状面呈10°～15°，矢状面呈5°左右，截骨完毕。同时拍X片记录。

1.4.3 术后固定 （1）实验组：采用“8”字绷带固定，用4列绷带卷成直径约2 cm的圆形夹垫，放于第1趾蹼、第2趾蹼之间，将绷带从第1趾蹼、第2趾蹼夹垫间通过踝关节作“8”字形包扎，将拇趾固定在内翻位0°～5°，然后用粘膏从足背内侧通过第1趾蹼、第2趾蹼间，绕过足趾内侧到足背作“8”字形，加强拇趾内翻位固定。

（2）对照组：使用两根部分螺纹克氏针固定，一根垂直于截骨方向，一根沿第一跖骨头轴线交叉穿透第一跖骨，固定后轻微晃动关节确定固定情况良好。（见图2）

图2 典型标本的放射学图像

1.4.4 结果评估 使用静态加载器逐渐加压模拟前足接受轴向载荷300、600、750 N的力时的状态，每次加压后拍摄侧位X光片。将影像学图像导入Digimizer 6.0软件，记录第一跖骨背侧移位情况。移位定义为骨折端皮层背侧边界最高点和最低点的垂直高度。（见图3）所有数据由两位医生测量并取平均值。

图3 第一跖骨在600 N力作用下的背侧位移

1.5 统计学方法 所有数据分析均采用SPSS 23.0软件进行。计量资料若符合正态分布，采用“均数±标准差”（±s）表示，采用t检验；计量资料不符合正态分布以“中位数（四分位数）”[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，再使用广义估计方程对数据进一步分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组位移情况比较 两组位移随着加压增大，背侧位移的中位数也逐渐增加，但不同压力下组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）

表1 两组位移情况比较 [M（P25，P75），mm]

2.2 交互效应判断 本研究进一步使用广义估计方程分析研究在两种固定方式下，纵向加压对截骨端背侧移位的影响。模型效应检验（见表2）显示组别与加压次序间的交互效应差异无统计学意义（χ2=3.751，P=0.290），因此将此交互效应项移除后重新分析。

表2 模型效应检验结果

2.3 主效应分析

2.3.1 参数估计 各个时间点与第一次测量比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。如加压750 N时截骨端背侧移位比加压300 N时的背侧移位高1.050 mm，加压600 N时截骨端背侧移位比加压300 N时高0.485 mm。实验组截骨端背侧平均位移比对照组的平均位移高0.081 mm，但差异无统计学意义（P=0.117）。（见表3）

表3 参数估计

2.3.2 成对比较 随着加压增加，背侧位移逐渐增大，差异均有统计学意义（P＜0.001）。（见表4）结果与“参数估计”结果一致。

表4 成对比较

2.4 结果分析 两组标本随着足部负重的增加，截骨端背侧移位趋势大致相同，且两种固定方式在受到不同轴向压力时截骨端背侧移位的差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组截骨端平均背侧位移比较，差异无统计学意义（P=0.117＞0.05）。两种固定方式都能有效限制截骨端的背侧移位，且固定效果相近。（见图4）

图4 两组位移情况

3 讨 论

尽管临床上有多种截骨术式用来矫正拇外翻畸形，但微创手术是未来发展的趋势，而微创手术后选择哪种固定方式能在达到稳定固定的同时又减少对患者的创伤是临床医生面临的问题。根据术式及患者具体情况不同，所选取的固定方式也有所差异。

传统的克氏针固定存在复发率较高等问题[10]。2022年微创拇外翻技术规范专家共识[13]指出，第三代微创手术中常用的固定方式为金属空心钉、可吸收螺钉与插入式钢板固定，指南也推荐使用全螺纹螺钉增加髓内稳定性。专家对第三代微创技术的展望也提出使用部分螺纹克氏针可加强术后固定。

“8”字绷带固定是中西医结合微创治疗拇外翻的核心技术之一，源自中医伤科中的“裹帘法”外固定。白布绷带为固定材料，质地柔软，契合骨折“弹性固定准则”，也与中医骨伤科学中“筋骨并重”“动静结合”的理念相合[6]。其中筋骨并重指“8”字绷带包扎注重第一跖趾关节附近的肌肉、韧带、肌腱的动态平衡，通过绷带与分趾垫外固定的约束与肌肉、肌腱等软组织起到的“夹板”作用，并与截骨端的摩擦力共同维持截骨端的稳定，从而纠正导致拇外翻术后并发症发生之“骨错缝、筋出槽”的动力机制[14]。

拇外翻截骨术后站立时截骨端受到的最大应力在截骨端的背外侧[10]，如果固定失效，截骨断端会受应力向背侧移位[15]。这种应力可能使外侧跖骨头塌陷，导致前足受力改变，出现转移性跖骨痛，甚至畸形愈合、骨不连等[16]，最终导致手术失败。因此拇外翻手术后的固定以防止截骨端背侧移位是非常重要的，前足受到轴向压力后截骨端的背侧移位可较好反映截骨端的稳定性。

故本研究在结合指南及专家推荐的基础上，对比中西医结合微创截骨特色“8”字绷带外固定与部分螺纹克氏针内固定控制截骨端背侧移位的效果。尽管以往的研究使用了X线片结果[10]和临床评估评分[17]等方法评估治疗拇外翻术后的疗效，并采用有限元研究模拟了第一跖骨的局部应力和位移[15]，但直接比较“8”字绷带与其他固定方式的研究，以及部分螺纹克氏针在微创截骨术后固定的应用仍存在空白。本研究针对此，在新鲜尸体标本上进行中西医结合微创截骨术造模后，分别使用“8”字绷带及部分螺纹克氏针固定，测量前足受到3种逐渐加大的轴向载荷下第一跖骨截骨端背侧的位移来评估两种固定方式限制截骨端背侧移位的效果。GUO J C等[18]研究表明，术后在施加270 N的负重力时足底位移为0.581 mm。本研究中实验组和对照组在300 N力载荷下的位移分别为[0.498（0.290，0.902）]mm和[0.377（0.134，0.646）]mm，结果与有限元分析的结果接近，因此研究结果与模拟结果相符合，可以在临床运用时参考。

两组截骨端背侧移位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明部分螺纹克氏针固定与“8”字绷带固定效果相似。而随着加压增大，相对位移增大，在600 N和750 N的载荷下分别模拟术后前足接受2.0和2.5倍的步行力情况时，实验组位移分别为[1.308（0.433，0.801）]、[2.201（1.031，2.515）] mm，而对照组位移分别为[1.597（0.546，2.238）]、[1.911（0.893，2.801）] mm。前期研究表明，“8”字绷带的弹性固定[19]下截骨端骨折愈合过程属于骨折间接愈合。在弹性固定下，软骨组织转变为骨组织，骨桥连接形成，骨折端的微动可以进一步促进骨痂的形成与钙化，最终达成骨折愈合。这个愈合过程不但允许截骨端有微动，并且可控的微动反而可以促进骨折愈合，只有大于2.0 mm的微动才会对骨折有害[20]。本研究中两组固定方式在受到750 N载荷下的平均相对位移均小于2.0 mm，表明中西医结合微创截骨术后“8”字绷带与部分螺纹克氏针固定在受到压力的情况下限制截骨端背侧移位的效果接近，都可以维持骨折愈合所需要的环境，减少术后并发症的发生。

本研究表明“8”字绷带外固定与部分螺纹克氏针内固定在限制截骨端背侧移位方面能取到相似的固定效果。但“8”字绷带外固定作为一种安全简便易操作的固定方式，简单培训后即可完成固定与更换操作。外固定的可置换性也降低了因固定不当可能造成的不良后果，避免了二次手术的痛苦与创伤，缩短了患者的恢复时间[21]。临床中还可以根据X线片复查结果，对截骨端进行手法整复后再施加固定以达到更好的恢复效果。值得注意的是，有研究[22]认为拇外翻患者在2周后开始进行足跟行走会有利于恢复。这切合“8”字绷带固定中中医伤科“动静结合”“弹性固定”的设计理念。“8”字绷带固定适合早期下地运动及功能锻炼，可通过“弹性固定”下的骨折端微动促进骨折愈合及患者功能恢复[23]。患者早期负重活动后需要在医生帮助下及时更换外固定并复查，以避免外固定失效。这样可能会延长住院时间，但可避免外固定或其他刚性固定带来的创伤及二次手术的风险。

受限于材料的限制，本研究未选取拇外翻患者的足作为样本，无法反映拇外翻患者的情况。本研究观察了背侧移位这一指标，后续的研究应使用拇外翻患者的足部标本，观察更多的指标以更全面的证明“8”字绷带外固定方式的稳定性。

4 结 论

“8”字绷带外固定与部分螺纹克氏针内固定在控制中西医结合拇外翻截骨术后截骨端背侧移位方面有相近的固定效果，故推荐在临床中使用。