基于《金匮要略》“气血水”理论探讨股骨头骨髓水肿的治疗*

赵汝顺，张 堃，鲁 超，郭 浩，郝阳泉

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.西安交通大学附属红会医院，陕西 西安 710054）

股骨头骨髓水肿是一种发病机制尚不明确的疾病，可见于股骨头坏死的伴随症状，也见于自限性的骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome，BMES）。临床特征多为髋部疼痛，活动受限，且磁共振成像（MRI）显示骨髓水肿征象[1]。现代医学多采用负重功能锻炼及伊洛前列素、双膦酸盐等药物进行治疗，上述治疗无效者，可采用髓芯减压术缩短病程[2]。有关文献报道，运用中医理论及方法治疗股骨头骨髓水肿疗效较为满意[3-4]。笔者通过《金匮要略》中有关水气病“气血水”的理论，探讨股骨头骨髓水肿的发病机制及中医分阶段治疗，以期为中医药治疗股骨头骨髓水肿提供新的临床思路。

1 股骨头骨髓水肿的内涵

股骨头骨髓水肿不仅发生在BMES，还可见于髋部的其他疾病，如股骨头缺血性坏死、骨关节炎、应力性骨折、骨肿瘤、炎症性疾病等[5]。BMES是一种罕见的自限性综合征，其特征是在无明显诱因导致疼痛和骨髓内间质液体增加[6]。BMES最早被定义为暂时性髋关节骨质疏松症（transient osteoporosis of hip，TOH），表现为髋关节疼痛和X线显示骨密度降低，最常见的受累部位是髋关节[7-8]。而在髋关节其他疾病中骨髓水肿只是继发症状，因此临床上BMES要与其他疾病伴随的骨髓水肿鉴别，尤其是股骨头坏死继发的骨髓水肿。两者不仅临床症状相似，MRI影像学结果亦需区分，其主要区别在于股骨头坏死骨髓水肿的水肿信号在坏死区外侧，且坏死区并无水肿，而骨髓水肿综合征的水肿信号是弥漫整个股骨头[9]。

股骨头骨髓水肿的病因和发病机制目前尚未明确，大致有以下几种假说：局部组织反应导致组织水肿和血管化增加；动脉或静脉血流闭塞引起局部缺血；骨小梁轻微骨折导致髓内血管损伤，从而使骨髓内有大量水肿液体填充[10]。股骨头骨髓水肿根据发病机制分为反应性骨髓水肿、缺血性骨髓水肿和机械性骨髓水肿[11]。

2 水气病“气血水”理论的阐释

张仲景重视气机在水肿治疗中的作用，将水肿称为“水气病”。气为血之帅。气推动血液循环往复，周转不息，而且水不自行，赖阳气为动力以推动之。血与水的生理联系紧密，正如《灵枢·痈疽》所言：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”津血同源，两者可以相互转化。生理上血液行于脉中，渗于脉外则为水，而在病理状态下，血和水也可以相互影响，交织为病。“血不利”说明体内瘀滞，滞则不通。瘀血既为病理因素也是致病产物，脉络瘀阻，水失运化，津溢脉外，水液停留不得输散则为水肿。

《金匮要略·水气病脉证并治》中提到：“阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；阳前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。”阳气在水液运行中具有重要作用，气行则水行。大气不转，则营卫之气不能运行，导致经络痹阻而身冷骨疼。明代医家张景岳曾言：“然水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也。”其治疗原则为“凡治肿者必先治水，治水者必先治气”。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分。”尤在泾在《金匮要略心典》中对此段注释：“此合诊寸口、趺阳、少阴，而知其气壅于阳，胃虚于中，而血结于阴也。……但上条之结，为血气虚少而行之不利也，此条之结，为阴阳壅郁而欲行不能也。张仲景并列于此，以见血分之病，虚实不同如此。”这说明瘀血阻滞引起的水肿有虚有实，病因有所不同，病位也分在表在里。外伤损伤血络者，此为实证；体内瘀血日久而阻络者，此为虚证。治病必求于本，辨别表里阴阳虚实，方能有的放矢。

3 股骨头骨髓水肿与“气血水”理论的联系

股骨头骨髓水肿影像学表现主要为髋部的骨髓水肿及其可能伴随的局部邻近关节积液[12]。体内出现水湿潴留在中医上归属于“水肿”或“水气病”等范畴[13-14]。多种因素综合作用导致瘀血阻滞，经络气机不畅。气滞则水不调，血瘀则水停，从而气滞和水瘀互结形成水肿[15-16]。其中风寒湿邪侵袭、气血阴阳失衡、水液代谢失调、瘀血内阻、外伤阻络等因素是重要病因。张仲景根据病位深浅将水气病分为气分、水分和血分，但三者之间不是独立的，而是相互联系、相互影响的。《难经·二十二难》提到：“气主呴之，血主濡之。”气为血之帅，血为气之母。张仲景也提出了“血不利则为水”的理论，故而笔者将结合气分、血分、水分3个层面整体辨治股骨头骨髓水肿。气虚或气滞不流通会导致机体气机循行不畅，从而导致血络瘀阻，血液不得正常运行于脉中，反而溢于脉外。离经之血便是瘀，血不利则为水，水液潴留于病处则疼痛，肢体屈伸不利[17]。气、血、水三者相互影响。气滞则血瘀，血瘀则水不利，互为因果。现代影像学MRI检查提示：T1加权像呈边界不清的弥漫低信号，T2加权像和STIR序列上呈高信号。这些信号意味着骨髓间或血瘀或水积导致骨髓水肿。同时组织学评估表明，股骨头区域存在淋巴细胞浸润、纤维组织增多、血管化增加和骨矿化减少[18]。故而根据现代影像学MRI技术结果和“气血水”理论，股骨头BMES的发病机制和中医的病因病机颇为吻合，但临床上有不同的证候表现，因此应结合不同疾病阶段来诊治股骨头骨髓水肿，遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，根据患者不同病因及症状，因病因势辨证处之，才能执繁驭简。

4 基于“气血水”理论辨治股骨头骨髓水肿

4.1 温肾阳、转大气 肾为五脏阳气之本，肾气充足则阳气旺盛。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液。”故肾主水。肾在五行属水，与膀胱互为表里，说明肾与身体的水液代谢密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓。”肾在体合骨，生髓。髓藏于骨腔之中，以充养骨骼，故肾充则髓实。肾阳充沛则体健，肾阳虚惫则髋部屈伸不利，因此振奋阳气首当温补肾阳，且温补肾阳又可生长骨髓。股骨头骨髓水肿多伴随骨质疏松症，多由肾阳不振、肾精不足导致。中医临床上常用淫羊藿、骨碎补等补肾壮骨药物治疗骨骼疾病。“久立伤骨”，长时间站立会加重骨骼负担，导致骨损伤。这与现代生物力学的理念有异曲同工之妙。从生物力学角度来看，反复的应力会触发骨骼中的应力反应，骨对重复性应力的反应是破骨细胞和成骨细胞的活动不平衡。反复的应力会导致骨转换的改变，从而削弱骨本身[19]。

早期股骨头骨髓水肿病在气分，病情尚且轻浅，病位在髋部。早期常见髋部屈伸不利、恶寒怕冷、肢体麻木、舌淡苔白等症。《金匮要略心典》曰：“气分者，谓寒气乘阳气之虚，而病于气也。”故水气病气分阶段的病因病机为阳气不足，寒邪侵袭体表四肢，从而导致气血、表里、营卫、经络失调出现一系列阳气虚衰、气机阻滞的症状。此当升发布散阳气，温补肾阳。一旦阳气为之振奋，则大气转，其气乃散，机体中气血营卫运行重归于平衡，水道得以畅通。

股骨头骨髓水肿疼痛的一种机制为骨内压力增加。骨内压力增加可直接刺激或损伤骨髓内的感觉神经，从而导致疼痛。股骨头无明显诱因发生反应性骨髓水肿由局部炎症反应引起，如关节内感染、骨髓炎、炎性关节炎等，可表现为炎症浸润和血管化增加[11,20]。中医学认为体外寒邪趁机体阳虚而入。寒邪属阴，容易侵犯下肢，络脉遇寒收引则不通，故而不通则痛。阳气不足则肺不得通调水道，脾不得运化水液，肾不得温阳化水，体内代谢失调，故而引起局部水肿。因为此病发生阶段较为隐蔽，临床上常常借助于现代医学检查技术MRI和组织学检查进行诊断。

4.2 通调水道 张仲景曾提出水气病的治疗原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿,当发汗乃愈。”机体感受外来寒湿或自身体内水湿停滞不通，则表现出一系列水湿代谢失调的症状。此阶段一般多发于水分。股骨头骨髓水肿水分阶段常见髋部疼痛引膝、关节僵硬沉重、跛行、舌苔腻等症。由于股骨头骨髓水肿的病位在髋部，治疗当以温阳利水，使得水湿从小便排出。疾病在水分阶段病程较久，水液失调而使血液运行不畅，从而出现各种血瘀表现。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”提出了血分和水分的鉴别。病发于水分者，水液代谢不利。调理水液疏通，则经水自然恢复正常。由此可见血分和水分常常是相互关联的，但具体病因还需分清主次，而不是泛泛处以利水之剂，或因于血，或因于水，或瘀水互结，治疗方案则不尽相同。尤在泾亦言：“水分者，因水而病及血也。”这种情况便属于水分病变影响到了血液运行，如果水道得以疏通，那么瘀滞也就不复存在，治疗上则采用利水药，兼以活血化瘀药。

4.3 活血化瘀利水 《金匮要略·水气病脉证并治》云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分。”此段阐释了瘀血与水肿之间的内在联系，拓宽了治疗水气病的临床思路，开创了活血利水法治疗水气病的历史先河[21-22]。《素问·汤液醪醴论篇》有“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处”的记载，而张仲景已有具体详备的处方思路：治疗从瘀血入手，血去水自通。中后期股骨头骨髓水肿常见髋部隐痛，绵绵不休，或髋部青紫有外伤史，关节僵硬屈伸不利，舌质黯等症。此阶段一般多见于血分，血络受损，脉道瘀滞不畅，不通则痛。

现代医学认为重复性应力损伤和直接创伤可对软骨下骨造成损伤，导致股骨头机械性骨髓水肿，而更严重的创伤可导致骨小梁出现微骨折和出血[23]。此外，特发性血管损伤造成动脉或静脉血流阻塞，可导致股骨头缺血性骨髓水肿。最常见的风险因素是糖皮质激素和酒精滥用。骨髓受累的程度通常与疼痛的持续性和强度相关，严重影响骨骼的血液供应[24]。这些现代医学理论与中医经典不谋而合，病因病机都为瘀血阻滞而引起的骨髓水肿。因此，处于血分病变的股骨头骨髓水肿可以活血化瘀为主，兼以化气利水等方法来治疗。

5 典型病案

患者，男，56岁，2022年1月14日就诊。主诉：左髋关节疼痛伴肿胀7 d。患者于1个月前走路时不慎跌倒，左髋部着地，当时自觉无不适症状。7 d前无明显诱因左髋部疼痛伴肿胀，屈伸不利，遇冷或走路多时加重。当地医院X线片提示：骨小梁轻微骨折伴有弥漫性骨质疏松；MRI检查提示：T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号。刻下症见：左髋部疼痛较前加重，痛处不移，行动不便，自觉恶寒怕冷，全身乏力，纳可，眠可，二便调。舌淡胖，苔黯，舌下络脉有瘀点，脉沉涩。查体：左髋部皮肤略有青紫，皮温稍高，肢体肿胀不明显。西医诊断：股骨头骨髓水肿。中医诊断：水肿；辨证：气虚血瘀水停。治法：温阳利水，活血化瘀。拟方通络生骨方，处方：淫羊藿15 g，土鳖虫15 g，路路通15 g，地龙20 g，黄芪30 g，鸡血藤20g，烫骨碎补15 g，丹参20 g，三七6 g，龙血竭10 g。1剂/d，水煎服，2次/d，早晚饭后服用。服药14剂后左髋关节已基本不痛，肿胀消失，步行恢复正常。

按语：本案患者因外伤损及脉络，瘀血日久，则气机阻滞，耗伤正气，加上年岁渐高，阳气亏虚，血行不畅，使得瘀阻更甚，阻滞于髋部。血不利则为水，发为肿胀，加之阳虚无力推动，故而阳虚血瘀为本，水肿为标。标本同治，故治以温阳利水，活血化瘀，使瘀散而水道通畅。《血证论·汗血》指出：“治水即以治血，治血即以治水。”说明血分和水分密不可分。吴鞠通形容虫类药具有“无癥不至，无坚不破”的特性，因此方中加入虫类药如土鳖虫、地龙以搜邪达络，破血除癥。鸡血藤、丹参、三七养血补血活血，使得血液生化有源；龙血竭活血定痛，直达病所。四药合用，使血络畅通，疼痛缓解。活血化瘀的同时加入大量黄芪温补阳气，可推动血液运行。患者肾阳虚衰，故加淫羊藿、骨碎补以顾护肾阳，肾主水液，肾气强壮则能运化水液，气旺则血行，血瘀则消散。同时加入路路通以活络利水。本方用药攻补兼施有度，补气行血利水相辅相成，使得血利、痛消、水畅，诸症皆安。

6 结 语

张仲景虽将水气病分成气分、血分和水分3个层次辨证论治，但三者之间并非完全独立，而是具有密切关联的，如：以血分病为主时，仍要考虑水分、气分的联系，处方中加入少量温阳、利水之药，以助正常血液生化运行。因此本病的中医药治疗应立足气分、血分、水分三者之间的关系，治以温阳利水、活血化瘀，并重视培护肾气，以恢复人体肾主水的机能。为更好地发挥中医药疗效，现代中医需要深入挖掘经典，并进行临床及实验研究，为中医药治疗股骨头骨髓水肿提供进一步的指导。