三七活骨丸联合体外冲击波对气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死患者的影响

李志刚 刘旭卓 刘 竹 申意伟 包 瑞 王鸿旭 张 杰

1.黑龙江中医药大学附属第二医院骨伤二科，黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第四医院骨伤一科，黑龙江哈尔滨 150028；3.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；4.黑龙江中医药大学附属第三医院针灸科，黑龙江哈尔滨 150036

股骨头缺血性坏死是由多因素所致的骨坏死性疾病，患病人群已逐渐年轻化[1]。该病初期表现为髋关节不适，疼痛并伴有髋关节活动受限，随着疾病进展，后期可出现严重的髋关节炎，对患者工作生活产生深重影响[2-4]。祖国医学将本病归为“骨蚀”范畴，早期证型多见气滞血瘀[5]。《素问·宣明五气篇》曰：“血气不和，则变生百病。”本研究以黑龙江中医药大学附属第二医院自制的三七活骨丸联合体外冲击波（extractorporeal shock wave，ESW）治疗股骨头缺血性坏死，旨在实现早期干预、延阻疾病的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年4 月至2022 年10 月于黑龙江中医药大学附属第二医院收诊的72 例气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组36 例。对照组：男28 例，女8 例；年龄20～53 岁，平均（41.79±8.51）岁；病程5～26 个月，平均（14.34±6.27）个月；左髋24例，右髋15 例。观察组：男27 例，女9 例；年龄19～51岁，平均（39.13±9.89）岁；病程6～25 个月，平均（15.24±6.16）个月；左髋25 例，右髋16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批（IRB-AF/SC-08/02.0）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：患者无症状或体征；或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部疼痛，或关节活动出现轻度障碍，甚至跛行；经X 线片、CT、MRI 检测显示股骨头坏死早期特征[6-7]。中医诊断标准参照《股骨头坏死中医辨证标准（2019 年版）》[8]，早期股骨头坏死气滞血瘀证主症：①关节活动受限；②髋部痛处固定。次症：①面色晦暗；②胁肋疼痛或胀满；③舌青/紫/暗或有瘀斑；④脉涩或弦。具备主症2 项与次症1 项，或主症1 项与次症2 项，可判定为本证。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述股骨头缺血性坏死的临床诊断标准；②ARCO 分期为Ⅰ、Ⅱ期，符合气滞血瘀型中医证候；③年龄20～70 岁；④视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为3～8 分[9]；⑤签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①具有认知障碍及表达受阻；②难以按照治疗方案用药或治疗期间服用其他药物；③免疫系统疾病用药引起的股骨头缺血性坏死；④存在心、肝、肾功能严重异常；⑤就诊前1 个月内接受过其他药物或其他方法治疗。

1.4 治疗方法

对照组给予ESW 治疗机（深圳惠康公司，HK.ESWO-AJ2）治疗。将耦合剂均匀涂抹于患侧大粗隆，首次冲击次数为600 次，待患者适应后增至800次，第三次加至1 000 次（最大次数），隔日治疗1次，共治疗4 周。观察组：在对照组基础上口服三七活骨丸（药物组成：三七、六神曲、白芍、龟甲、自然铜、鳖甲、骨碎补、怀牛膝、桃仁、土鳖虫、木香、延胡索、续断、苏木；黑药制字20170401），6 g/次，2 次/d，连续服药4 周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 采用中医气滞血瘀证候评分进行疗效评估。临床痊愈：体征、症状基本消失或消失，中医证候评分减分率≥95%。显效：体征、症状显著改善，中医证候评分减分率70%～＜95%。有效：体征、症状有所好转，中医证候评分减分率30%～＜70%。无效：体征、症状无改善或加重，中医证候评分减分率＜30%[10]。

1.5.2 髋关节功能治疗前及治疗2、4 周后，采用VAS评分，即用一把标有0～10 数字的尺子，其中0 表示不痛，“10”表示最剧烈疼痛，由患者标出能代表自身疼痛程度的数值；数值越高，表示疼痛程度越严重。采用髋关节Harris 评分评估髋关节功能，该评分标准包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）和关节活动度（5 分），满分100 分，评分越低，表示髋关节功能越差[11]。

1.6 血清学指标水平检测

两组分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 ml，4℃静置1 h，离心半径8 cm，3 000 r/min，离心15 min后吸取上层血清，-20℃保存待检。采用酶联免疫吸附试验检测治疗前和治疗4 周后白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、骨保护素（osteoprotegerin，OPG）水平，试剂盒型号分别为EK182、EK101B、EK106 和EK1134（杭州联科生物技术股份有限公司）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组有4 例患者在首次治疗后2 周内服用其他药物，故而剔除。

2.1 两组临床疗效比较

观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前及治疗2、4 周后VAS 评分、髋关节Harris 评分及中医证候评分比较

整体分析发现：两组治疗前及治疗2、4 周后的VAS 评分、髋关节Harris 评分及中医证候评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组治疗2、4 周后VAS、中医证候评分均低于治疗前，髋关节Harris 评分高于治疗前，两组治疗4 周后VAS、中医证候评分均低于治疗2 周后，髋关节Harris 评分高于治疗2 周后，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：治疗2、4 周后，观察组髋关节Harris 评分高于同期对照组，中医证候评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗4周后，观察组VAS 评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前及治疗2、4 周后VAS 评分、髋关节Harris 评分及中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前及治疗2、4 周后VAS 评分、髋关节Harris 评分及中医证候评分比较（分，±s）

注与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗2 周后比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

2.3 两组治疗前及治疗4 周后血清学指标水平比较

治疗4 周后，两组血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于治疗前，血清OPG 水平高于治疗前，且观察组血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于对照组，血清OPG 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前及治疗4 周后血清学指标水平比较（pg/ml，±s）

表3 两组治疗前及治疗4 周后血清学指标水平比较（pg/ml，±s）

注t1、P1 为两组治疗前比较；t2、P2 为两组治疗4 周后比较。IL：白细胞介素；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；OPG：骨保护素。

3 讨论

当前研究认为，股骨头缺血性坏死可能是炎症、骨质疏松、血管内脂肪栓塞、血管内凝血、基因表达异常等因素相互作用的结果[12-14]。祖国医学认为，本病病机在于本虚和标实，肝肾不足为本，气滞血瘀为标，治疗宜重在治本，兼以治标[15]。

三七活骨丸是黑龙江中医药大学附属第二医院内自制中成药，由黑龙江中医药大学附属第二医院张晓峰教授通过总结多年的临床经验而得。本方以“血中气药”三七为君药，起活血散瘀、消肿定痛的作用，配合桃仁、自然铜活血止痛祛瘀，土鳖虫更增活血祛瘀之功；佐以骨碎补、怀牛膝和续断补肝肾，强筋骨，活血通经；白芍、木香、延胡索行气止痛；苏木消肿止痛，以上药物合用，止痛之效更著；龟甲等血肉有情之品，能够滋阴潜阳，增加透达关节之力；六神曲令中焦运化如常，气血通畅，瘀血乃除。诸药共用，共奏活血化瘀、行气止痛之功。有研究表明，ESW 可调节血管生成因子表达，促进血管生成和微血管扩张，改善微循环，消除致痛物质[16]。此外，ESW 还可作用于神经的离子通道，通过改变膜离子流来提高疼痛阈[17-18]。当冲击波刺激时，骨代谢也会受影响，导致成骨转化增多，成脂分化受抑制[19-23]。也有学者认为，ESW 会让局部骨组织中的血液和骨髓进入坏死区，刺激成骨细胞增殖、分化[24]。有研究显示，冲击波治疗股骨头缺血性坏死效果明显[25]。

局部炎症及缺血环境会导致本病进展迅速[26]。根据网络药理学研究及动物实验验证，三七总皂苷对应股骨头坏死中的98 个相关靶点，能够加速衰亡骨髓间充质干细胞的清除，并且诱导其新增及其向成骨细胞分化的功能[27-29]。股骨头坏死形成过程中，诸多促炎性细胞因子可抑制OPG mRNA 的表达，加重内皮损伤，导致微血管血栓形成，进而引起骨坏死[30]。而OPG作为一种生长因子受体，能抑制破骨细胞，并诱导其凋亡[24]。本研究通过中药丸剂内服、ESW 两种不同治疗方法结合，对气滞血瘀型早期股骨头坏死具有良好的效果，相关量表、中医证候、炎症因子和OPG 指标变化提示治疗前后有显著改善。

综上所述，治疗气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死采用三七活骨丸联合ESW 效果良好，值得临床推广运用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。