多维驱动融合冰山理论干预联合Snyder 希望理论在再生障碍性贫血患者中的应用效果

苏 婷 李金芳 陈雅静 孙 蓉

1.江苏省淮安市第一人民医院治疗室，江苏淮安 223300；2.江苏省淮安市第一人民医院护理部，江苏淮安 223300

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种以贫血、出血、感染为主要表现，其致病原因为全血细胞减少和骨髓增生减低[1]。根据相关的研究显示，绝大多数AA 患者，在诊断出疾病后伴随一种恐惧的情绪，同时出现经济收入、医疗支出等问题，产生心理压力，对患者的生活质量和临床预后有很大的影响[2]。因此如何缓解患者的心理负担，是目前医务工作者亟待解决的一个重要课题。萨提亚提出“冰山理论”把人类自我比喻成了一座冰山，人们往往只能看见表面的行为，而不了解人类的心理[3]。而多维驱动融合冰山理论则是在冰山理论的基础上进行丰富，通过联合多种护理模式挖掘患者内心的冰山，进而体现人文护理关怀[4]。单一多维驱动融合冰山理论虽然可通过发现问题而缓解患者心理问题，但对其自我希望及自我效能的改善仍有一定不足。为此本研究将多维驱动融合冰山理论联合Snyder 希望理论对提高患者自我效能，促进其希望水平的提高，激发患者的主观能动性等方面进行综合观察。旨在通过多维驱动融合冰山理论干预联合Snyder 希望理论改善AA 患者的生活质量，为相关研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以便利抽样法对江苏省淮安市第一人民医院2020 年4月至2022 年4 月收治的100 例AA 患者为研究对象，依据Kendall 原则选取样本量，公式为n=p（1-p）/[α2/Z2+p（1-p）e’]，其中概率值p=0.5，误差值α=0.05，统计量Z=1.96，总量e=79，计算得出样本量n=100[6]。纳入标准：①诊断依据符合《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017 年版）》[7]；②年龄≥18 岁；③认知清晰，具有一定的沟通能力；④卡氏功能状态（Karnofskyperformancestatus，KPS）评分≥70 分[8]；⑤患者及其家属知情同意本研究；排除标准：①诊断为其他类型贫血；②肝、肾功能障碍；③合并肝、肾功能障碍；④处于病情恶化阶段。剔除资料不完整或中途退出，以随机数字表法将其分为对照组与观察组，各50 例。两组年龄、性别及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究内容符合《赫尔辛基宣言》[5]，本研究经江苏省淮安市第一人民医院医学伦理委员会批准开展（YX-2020-100-07）。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组予以Snyder 希望理论指导下护理干预

1.2.1.1 教育 患者住院后医护人员通过一对一谈话的方式与患者及家属讲解Snyder 有关理论告知患者希望与疾病治疗、身体健康之间的关系，从而激发患者对自身内在动力[9]。

1.2.1.2 目标 护理人员与患者家属沟通了解患者的问题，向医务工作者反映问题，与家属共同讨论，制订个体化的护理康复计划，如1 级的目标是每个月至少14 d 的培训，2 级的目标是每月至少21 d 的培训时间，3 级的目标是每月25 d 以上的培训时间。建立了达到目的的途径，并根据患者的个人状况制订相应的治疗途径，以帮助患者在自己的处境下，正确地认识到自己的价值，并对生活充满希望，重视调动患者的积极性，提高治疗依从性。

1.2.1.3 路径思维 将健康教育列为一级学科，按其内容分为疾病管理（基本障碍知识）、情绪调节（常见心理问题、调节方法等）、日常生活管理、家庭支持。将社会支持等内容作为次级分支，并对次级分支进行了详尽的阐述，用红、绿、蓝等不同颜色的线条、图形和关键字，制作成一张A4 纸，粘贴在科室会议室。

1.2.1.4 动力思维 护士通过对患者贫血进行评估，以贫血改善效果是否达到了预订为目的，并与患者交流，若不能达到预期的效果，由护士长逐步进行原因分析，并提出相应的对策。

1.2.2 观察组在对照组的基础上联合多维驱动融合冰山理论指导

多维驱动融合冰山理论包括行为、应对措施、主观感受、观点、期待、渴望、自我等因素纳入多维驱动，具体内容为：

1.2.2.1 自我效能维度的驱动 ①建立团队。成立护理小组，由专科医师1 人、护士长2 人、专科护士2 人、护士5 人组成，依据《再生障碍性贫血的病机特点与治疗对策》[10]、《成人重型和输血依赖的非重型再生障碍性贫血中西医结合诊疗专家共识》[11]分析其病理特点，以“改善AA 血的行为指导”为主题，定期举行研讨会，交流学习经验，组间培训考核≥60 分后方可上岗，上岗后护士对依据培训要点对患者进行综合评估，重点关注行为特点、自我效能等，1 次/周，形成档案记录后并定期更新。②强化自我效能训练。由护士提供真实个案，与患者加强沟通与交流，逐步为患者及其家属介绍自我效能的重要性，针对年龄较大、文化程度较低的患者，可通过录影、宣传手册等方法，2 次/d，每次20 min。

1.2.2.2 替代经验维度自我效能驱动 举办病友会，为患者与照顾者提供交流、倾诉的平台，并邀请有经验的照顾者上台，讲述其在照护患者时的体会，并与其分享经验。1 次/周，每次45 min。组织微信交流群，在群内以语音、文字及视频为主导，监察员有足够的时间来发现错误的治疗，职责就是通过日常的交流来发现不正确的治疗行为，1 次/d，每次10 min。

1.2.2.3 行为成就维度自我效能驱动 ①记录不良反应。临床上，护士应引导患者在治疗期间，写下不良反应日记，记录症状、次数、程度，为了了解不良反应的发生趋势，如持续时间等客观资料。②制订个性化的照护计划。根据患者的血液和骨髓象，发现有嗜中性白细胞的患者，应在隔离病房或分层病房进行基础护理。若伴有高热，则按照高热患者的护理要点进行干预。并对皮肤、口腔黏膜、牙龈等进行合理的护理；鼻、胃、脑等部位的出血。③对经常发生不良反应的患者进行心理疏导，如与患者进行沟通交流，如“关于AA你知道多少”，“当你知道自己得了这种病的时候，你会怎么想？”你觉得在治疗这种病的时候，有哪些比较难以坚持的地方？1 次/周，每次30 min。④良好身心状态维度的自我效能驱动。提高护患交流频率，关注患者的情绪变化，可对患者在接受护理过程中适当进行鼓励，“你今天做得很好”“气色很好”，以此来提高患者的生活质量，减轻患者卧床时的不适。将爱好和性格秉性相同患者安排在同一病房，同时提供书籍、音乐等物质上的需要，以促进患者与患者的交流、患者与社会的联系，逐步提高自身自我效能；⑤组建同伴支持小组。采取一对一同伴支持形式，招募与患者性格和文化水平相当患者，将其调整至同室，由同伴监督患者日常服药和饮食情况，对于不合适之处及时指出，并告知其危害，同时由同伴采取沟通方式告知患者自身既往治疗效果。

1.3 质量控制

选取3 名在科室工作10 年以上，具有良好交流沟通能力的主管护师及以上职称人员组成调查与质控小组。为避免组间沾染，告诫所有患者及其家属不要交流护理相关内容。所有完成培训后的问卷调查、统计、数据处理，质量管理人员和数据调查人员在同一时间采集数据，并与数据进行比较。两组均连续干预1 个月。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 生活质量

干预前后采用癌症患者生命质量测定量表共性模块（quality of life instruments for cancer patients-module，QLICP-GM），该量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与副作用4 个维度，共32 个条目，各个条目采用Likert 5 级评分，共32～160 分，评分与生活质量呈正相关，量表Cronbach’s α 为0.61～0.85[12]。

1.4.2 希望水平

于干预前后采用Herth 希望指数（Herth hope index，HHI）量表，量表分为积极行动、和他人维持紧密关系、面向现实/未来的积极态度，量表Cronbach’s α为0.798～0.871，而内容效度为0.811～0.852，表明其信效度良好[13]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后生活质量比较

干预前，两组QLICP-GM 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组QLICP-GM 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后生活质量比较（分，±s）

表2 两组干预前后生活质量比较（分，±s）

注QLICP-GM：生命质量测定量表共性模块。

2.2 两组干预前后希望水平比较

干预前，两组HHI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组HHI 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后希望水平比较（分，±s）

表3 两组干预前后希望水平比较（分，±s）

3 讨论

3.1 多维驱动融合冰山理论干预联合Snyder 希望理论能有效改善AA 患者生活质量

本研究结果显示，观察组生活质量量表评分高于对照组，提示该项护理模式能够有效改善AA 患者凝血功能。究其原因经过对疾病的剖析，找出病因，可通过患者了解自身的问题，并与医护人员及病友进行探讨与解答，让患者了解联合疗法的重要意义，藉由有依从意愿的病友，将其经验传达给患者，藉以规范其行为[14-17]。动机性访谈注重患者的主观感受，从患者的角度来解决问题，通过课堂的讨论，让患者明白遵医嘱的重要性，并鼓励患者回顾医疗过程，发现其中的问题，养成良好的生活模式，患者严格遵循护理措施后，提高患者生活质量，为本研究提供了一定的理论基础[18-19]。

3.2 多维驱动融合冰山理论干预联合Snyder 希望理论可提高希望水平

本研究结果显示，观察组HHI 评分高于对照组，提示该项护理模式可提高自我效能及希望水平。分析可知采用“冰山”原理的针对性护士在重症病区实施的护理中有良好的效果。根据“冰山”学说进行有针对性的护理干预，是以患者的理性需要为首要目标[20-22]。而本研究与传统护理比较，以“冰山”为基础的融入多维驱动方案，具有个性化、针对性强、高效率等优点[23]。实施以“冰山”为指导的“目标”护理模型，可为重症病患制订个体化的治疗计划，并能为重症病患提供更好的护理服务，既可让患者的家人全面监控患者，又可对患者进行明确的赞扬，也可增强患者的主体性和主动性[24-25]。

综上所述，多维驱动融合冰山理论干预联合Snyder 希望理论能有效改善AA 患者的凝血功能，提高其自我效能、希望水平，提升生活质量。但本研究受限于样本量、资金、人群地区分布等因素影响存在数据偏差，期望日后加以深入分析。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。