间歇经口管饲对老年吞咽障碍患者干预效果的meta分析

王 贝 勇琴歌 丁 瑜 侯惠如▲

1.解放军医学院研究生院，北京 100853；2.解放军总医院第二医学中心，北京 100853

△解放军医学院研究生院2021级老年护理学专业在读硕士研究生

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。膳食营养是吞咽障碍患者康复治疗中的首要问题。传统的持续经鼻胃管（continuous nasogastric catheterization，CNG）易造成鼻咽部不适、反流性肺炎等[2]。间歇经口管饲（intermittent oral catheterization，IOC）仅在患者补充营养时，才将导管经口插入食管或胃内，待进食结束后就可拔出[1]，既解决了营养的问题，又消除了CNG带来的不良影响。目前已有证据[3]证实IOC在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值，但缺乏关于IOC在老年吞咽障碍群体中应用的证据整合。因此，本研究采用meta分析，探讨IOC对老年吞咽障碍患者的影响，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Embase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、CBM，检索时限为1985年1月至2022年7月。检索方式为主题词与自由词相结合，同时追溯已纳入研究的参考文献。英文数据库以PubMed为例，检索式：（“Aged”[Mesh]/elderly/older/geriatric*）AND（“Deglutition Disorders”[Mesh]/deglutition difficult*/swallowing disorder*/swallowing difficult*/dysphagia）AND（“Enteral Nutrition”[Mesh]/intermittent feeding/enteric feeding/enteric nutrition/enteral feeding/tube feeding） 。中文数据库以知网为例，检索式：（主题=老人+老年+高龄）AND（主题=吞咽障碍+吞咽困难+咽下障碍）AND（主题=间歇管饲+间歇经口置管+肠内营养+肠道营养）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象：经国际认可并推广的吞咽评估工具如洼田饮水试验诊断为吞咽障碍；年龄≥60岁。②干预措施：干预组采取IOC行营养支持。③对照措施：对照组采取CNG行营养支持。④至少包含以下1项结局指标：吞咽功能、营养指标、并发症。⑤研究类型：随机对照研究或类实验性研究。

排除标准：①重复收录；②研究数据无法提取。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索获得的文献题录导入NoteExpress软件，由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧请第3名研究者参与判断。文献提取时采用自制的文献提取表格。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane 5.1.0手册[4]对随机对照研究进行质量评价，研究完全满足标准，质量等级为A；部分满足标准，质量等级为B；完全不满足标准，质量等级为C。采用非随机对照试验方法学评价指标[5]对类实验性研究进行质量评价，内容包括：①明确给出研究目的；②纳入患者的连贯性；③预期数据的收集；④终点指标能恰当地反映研究目的；⑤终点指标评价的客观性；⑥随访时间是否充足；⑦失访率＜5%；⑧是否估算样本量；⑨对照组的选择是否恰当；⑩对照组是否同步；组间基线是否可比性；统计分析是否恰当。每条为0～2分。0分为未报道；1分为报道了但信息不充分；2分为报道了且信息充分。由2名研究者独立进行质量评价，如遇分歧请第3位研究者参与判断。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行meta分析，计量资料采用加权均方差（mean difference，MD）或标准均方差（standardized mean difference，SMD），计数资料采用比值比（odds ratio，OR）。通过χ2检验和I2判断各研究间的异质性。若I2＜50%，P≥0.1，采用固定效应模型；若I2≥50%，P＜ 0.1，采用随机效应模型，明显的临床异质性采用亚组分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。采用GRADEpro 3.6软件进行证据质量分级。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献3555篇，其他途径补充文献1篇，最终纳入11篇[6-16]，其中10篇[6-15]为中文，1篇[16]为英文，共计1209例患者。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价结果

7项随机对照研究[6-7，9-12，15]的质量等级为B级，由于IOC和CNG的干预方式明显不同，很难对研究对象和干预者实施盲法，因此均默认未进行盲法，质量评价为高风险。4项类实验性研究[8，13-14，16]的质量评价得分为16～20分。评价结果见表2～3。

表2 随机对照研究质量评价结果

表3 类实验性研究质量评价结果（分）

2.3 meta分析结果

2.3.1 IOC对老年吞咽障碍患者吞咽功能的影响 8篇文献[6-7，10-11，13-16]报道了IOC对老年吞咽障碍患者吞咽功能的影响，其中1篇文献[14]因数据无法提取，未予纳入。结果显示IOC组疗效优于CNG组，差异有统计学意义[OR=3.83，95%CI（2.52，5.84），P＜ 0.000 01]，证据等级为高级。见图2。

图2 IOC对老年吞咽障碍患者吞咽功能影响的森林图

2.3.2 IOC对老年吞咽障碍患者营养指标的影响 8篇文献[8-15]报道了IOC对老年吞咽障碍患者营养指标的影响。结果显示，IOC可以改善血清白蛋白量，差异有统计学意义[MD=4.38，95%CI（2.52，6.24），P＜ 0.000 01]，证据等级为极低，见图3。同时IOC还可以改善血清总蛋白量、血清前蛋白量、血红蛋白量等营养指标，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 次要结局指标的结果

图3 IOC对老年吞咽障碍患者营养指标影响的森林图

2.3.3 IOC对老年吞咽障碍患者并发症的影响 6篇文献[7-10，15-16]报道了IOC对老年吞咽障碍患者并发症的影响。①吸入性肺炎：各研究间存在异质性，根据纳入研究的类型行亚组分析，见图4。②其他并发症：两组胃食管反流、腹泻、便秘、水电解质紊乱发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），证据等级为低至中级，见表4。1篇文献[7]比较了两组胃出血发生率，IOC组未发生，CNG组为6.7%。1篇文献[15]比较了两组胃咽黏膜损伤和误吸情况，IOC组有1例胃咽黏膜损伤和2例误吸，CNG组有3例胃咽黏膜损伤和5例误吸。

图4 IOC对老年吞咽障碍患者并发症的影响的森林图

2.4 敏感性分析及发表偏倚检测结果

将吞咽功能、血清白蛋白、吸入性肺炎发生率作为主要结局指标，采用逐一剔除单项研究的方法进行敏感性分析。结果显示，吞咽功能和血清白蛋白合并效应量的方向未发生改变，结果较为稳健。吸入性肺炎存在合并效应量的方向发生改变的情况，说明结果缺乏稳健性。由于主要结局指标涉及的文献未到10篇，故未做漏斗图。

3 讨论

3.1 IOC对老年吞咽障碍患者是有效的

本研究结果显示，IOC可以改善老年吞咽障碍患者的吞咽功能和营养指标，与董小芳等[3]的研究结果一致。分析原因为：①IOC需要患者配合吞咽，提升了治疗的主动性；②管道随吞咽动作对口腔、咽喉及食管神经起到刺激作用，对相关肌肉的运动和感觉起到诱发作用，促进吞咽功能的恢复[2]；③IOC符合正常的生理规律，营养膳食量充足。但由于脑卒中吞咽障碍存在一定的自限性，因此存在夸大IOC效果的情况，建议未来对吞咽障碍患者的疾病种类进行分类研究。

3.2 IOC对老年吞咽障碍患者是安全可行的

本研究结果显示，IOC可以降低吸入性肺炎的发生率，不增加便秘、腹泻等并发症。分析原因为：①IOC与CNG相比，仅管饲方式发生改变；②IOC留置时间短，避免了鼻咽黏膜损伤[15]；③研究中IOC置入位置多在食道，造成胃出血的风险较低；④IOC不用长期留置，发生反流及误吸的风险低，吸入性肺炎发生率也随之降低。5篇文献[7-9，15-16]报道了IOC对吸入性肺炎发生率的影响，类实验性研究组显示差异无统计学意义，随机对照研究组显示IOC可以降低吸入性肺炎发生率，未来仍需更多高质量的随机对照研究进行验证。

3.3 本研究的局限性

本研究纳入文献仅1篇[16]为英文，4篇[8，13-14，16]为类实验性研究，文献质量有待提高。多数研究未对导管材质及规格进行详细介绍，可能会影响效果。本研究证据等级较低，主要与纳入研究[7-17]的整体样本量少，对干预对象和研究者未实施盲法等有关，未来有待高质量、大样本的随机对照研究进行验证。此外，本研究未涉及IOC所产生的人力、材料成本等经济问题，未来可以探讨不同管饲方式所产生的费用差异。

综上所述，IOC可以提高老年吞咽障碍患者的吞咽功能，改善营养状态，降低吸入性肺炎的发生率，具有较好的临床实践价值。鉴于本研究的局限性，今后仍需开展更多高质量、大样本的随机对照试验进行验证。目前IOC主要集中应用于脑卒中患者，关于非脑卒中老年吞咽障碍患者的研究较少，未来可关注该人群，并对IOC的经济效益进行探讨。