系统功能训练对前交叉韧带断裂重建术后快速康复的影响

李 丽 李志帅▲ 刘 凯 张翰坤 张 宽 李伟静 崔晓瑄

1.青岛滨海学院附属医院康复医学科，山东青岛 266404；2.青岛市市立医院运动医学康复中心，山东青岛 266011

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是运动医学中的常见疾病之一[1]。随着中国体育事业的进步，ACL断裂的患者越来越多[2]。目前理想的手术方法是前交叉韧带重建（ACL reconstruction，ACLR），但常出现术后关节活动不佳、僵硬、疼痛、本体感觉异常等后遗症[3]。因此，如何进行有效、快速康复对患者术后膝关节功能、日常活动能力及时恢复具有十分重要的社会和现实意义。

随着快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的引入，快速康复已引起关节外科等领域的关注[4]。但专业、规范的治疗板块亟需优化、完善。因此本研究通过观察系统功能训练对ACLR术后患者膝关节功能的影响，探讨围手术期系统功能训练方案，为患者早期快速临床康复提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4月至2022年6月青岛滨海学院附属医院（本院）康复医学科及青岛市市立医院运动医学康复中心收治的32例关节镜下取自体肌腱移植ACLR术的围手术期患者作为研究对象，按照随机数表法分为治疗组（n=16）与对照组（n=16）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准通过[伦理审批号：青滨附院伦研2020第（15）号]。

表1 两组患者一般情况比较

纳入标准：①单侧ACL损伤；②年龄18～40岁；③首次ACL损伤且无膝关节手术史者；④软组织无损伤，皮肤无破损；⑤自愿签署本研究知情同意书。

排除标准：①有其他致关节不稳定者，如内侧副韧带或后交叉韧带断裂、脱位、骨折等；②有半月板Ⅲ级损伤或软骨损伤者；③合并心、脑、肾等严重原发性疾病及精神疾病者；④无法配合完成康复锻炼及随访者。

剔除标准：①依从性差，未按治疗方案执行者；②术后出现严重的相关并发症者；③出现不良反应或不良事件者；④丢失随访者。

1.2 方法

术前1周至术后1周内对患者进行康复干预，对照组按照常规标准进行围手术期管理，治疗组根据ERAS理念采用术前及术后结合的系统功能训练方案。

1.2.1 对照组 术前：由治疗师现场教授患者进行日常训练方式及动作要点；并由经过培训的护理人员对患者进行术前及术后的注意事项进行宣教。术后：在治疗师指导下进行下肢肌力的训练，如患肢足踝背伸及跖屈、直腿抬高锻炼等，1周后予以1个月内的康复指导。

1.2.2 治疗组 术前，物理治疗师根据患者个体情况，指导其进行股四头肌和腘绳肌肌力、关节活动度、本体感觉和平衡、步态等训练。①肌力训练：踝泵练习，用力勾脚尖5 s后再向下踩5 s；膝下放置毛巾，伸直膝关节向下压毛巾；如患者关节急性炎症期已过，无明显关节活动受限，而股四头肌出现肌肉萎缩则可在等速生物力学测试训练仪上进行等速离心收缩训练，关节活动范围设定在30°～90°。②关节活动度练习：坐位下或仰卧位下垂腿练习增加膝关节屈曲角度，脚跟垫枕头、脚背屈、膝关节下压提高伸直角度。③本体感觉和平衡训练：患者靠墙下蹲及平衡板训练，间断训练20 min。

术后，患者进行早期肌力练习、早期负重，早期活动度练习，以小负荷练习为主。①麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。②术后1～2 d，以踝泵、股四头肌及腘绳肌等练习为主，术后2 d可开始尝试直抬腿、侧抬腿练习。③术后3～4 d，继续以上练习，开始负重及平衡、屈曲练习，屈曲练习后即刻冰敷20 min左右。④术后5～7 d，加强以上练习，开始伸展练习。出院后予1个月内的训练方案。

1.3 观察指标及评价标准

观察记录患者基本信息，采取观察分析者（即第3位）的盲法（单盲），在术前（M0）、术后第7天（M1）以及术后28天（M2）进行评定。采用大腿周径对肌肉围度进行评估；采用Lysholm评分对患者膝关节功能进行评估；采用屈伸肌肌力比值（hamstrings/quadriceps，H/Q）对肌肉力量指标进行评估；采用平均轨迹误差（average trace error，ATE）对本体感觉进行评估。

大腿周径差值：测量双腿髌骨上缘上10 cm处大腿周径，测量3次，取平均值，比较健患侧差值。考虑术前膝关节周围存在肿胀，所以术前大腿周径差值默认为0 cm。

Lysholm评分：总分100分，其包含了对日常生活的功能及运动水平的评估，分数越高表示膝关节功能情况越好[5]。

肌力测定：使用美国Biodex S4多关节等速肌力测试系统检测，包括测试患者膝关节伸肌和屈肌在60°/s等速运动时的H/Q。

平衡功能测定：采用意大利Tecnobody Pro-Kin 254本体感觉测试系统进行测试。在测试时，由医务人员进行讲解、示范动作，患者光脚站在平衡板上，使用胸位传感器，静态体位，尽力达到测试目标，重复测试3次，取最佳成绩，测试患者训练后的ATE[6]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）或[M（P25，P75）]表示，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者大腿周径差值比较

术后第7、28天，治疗组大腿周径差值低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者大腿周径差值比较（cm，±s）

表2 两组患者大腿周径差值比较（cm，±s）

组别nM0M1M2治疗组1603.93±0.281.38±0.26对照组1604.42±0.332.54±0.23 t值--4.576-13.689 P值-＜0.001＜0.001

注 “-”代表无数据；M0：术前；M1：术后第7天；M2：术后第28天

2.2 两组患者Lysholm评分比较

术前，两组患者Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后第7、28天，治疗组Lysholm评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者Lysholm评分比较（分，±s）

表3 两组患者Lysholm评分比较（分，±s）

组别nM0M1M2治疗组1643.13±6.1728.38±4.5679.69±3.11对照组1643.31±6.7920.94±3.2469.31±4.57 t值-0.0825.3227.503 P值0.935＜0.001＜0.001

注 M0：术前；M1：术后第7天；M2：术后第28天

2.3 两组患者术后第28天肌力、本体感觉比较

术后第28天，治疗组H/Q高于对照组，ATE低于对照组，且差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者术后第28天肌力、本体感觉比较

3 讨论

ERAS理念最早由丹麦的Kehlet医生提出，包括医护一体化概念，需要麻醉医生、康复治疗师、心理咨询师等多个不同工作岗位的人员进行协调、配合，但目前国内实施情况欠佳[4，7-9]。因此本研究以ACLR围手术期患者为研究对象，探讨系统功能训练对该类患者快速康复的作用，以开展及时、有效和系统的康复治疗。

本研究结果显示，在术后第7天，治疗组大腿周径差值低于对照组，Lysholm评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。关节镜下进行ACLR的治疗效果确切，但术后患者回归日常活动和运动的安全性、速度，主要取决于科学的康复方案[10]。随着运动医学与康复医学的发展，针对此领域的研究成果颇丰，尤其是术后的康复评估、训练方案等方面[11-12]。同时研究亦发现术前功能训练可对术后康复打下良好基础，促进术后膝关节功能的恢复[13-14]。因此本研究探讨在ERAS方案中的系统功能训练方面涵盖术前康复治疗部分。治疗组在术后由专业团队制订每日康复计划，通过围手术期系统的功能训练，术后第7天治疗组患肢肌肉恢复优于对照组，有效降低肌肉萎缩程度，快速提高膝关节功能。

ACLR术后患者不仅伴有肌力、关节活动度的降低，还存在本体感觉减弱、动态姿势稳定性下降、姿势控制能力减退等症状，患者回归体育运动的概率降低，发生二次损伤的风险增加[15-16]。季程程等[17]认为神经肌肉训练对ACLR术后膝关节运动能力的恢复有积极的促进作用，可改善其神经肌肉控制能力，增强其稳定性。刘文权等[18]研究发现早期强化本体感觉训练能明显改善膝关节ACLR术后患者下肢运动控制能力。本研究结果亦显示，在术后第28天治疗组大腿周径差值低于对照组，其肌力、本体感觉及Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。可见，通过系统功能训练可在短期内有效提高术后患者肌肉容量，预防肌肉萎缩，提高肌力、本体感觉，促进功能的恢复。

综上所述，系统的功能训练可有效预防ACLR术后患者的肌肉萎缩，对提高肌力、本体感觉、膝关节功能方面有更为积极的促进作用，在ERAS中起到重要的作用。专业、整体性的方案，包括作业治疗、康复工程、物理因子等，尚需在下一步的研究中深入细化、规范化，以期探索更加完善、系统的康复方案。