硬膜外导管在大鼠肾移植血管吻合中的应用

梁东彦，岳中瑾，郭庆华，史庭凯

（1.江苏大学附属昆山医院泌尿外科，昆山 215300；2.兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030）

目前，大鼠肾移植模型仍被广泛运用于肾移植的实验研究。但该模型难度较大，需要熟练的显微外科技术。我们在借鉴国内外学者经验的基础上，将硬膜外导管应用于大鼠肾移植术，降低了手术难度，提高了成功率。

1 材料和方法

1.1 动物及分组

健康纯系Wistar大鼠作供体，体重250～300g，雌雄不限；健康纯系SD大鼠作受体，体重300～350g，均为雄性。根据血管吻合时应用硬膜外导管与否，将受体分为有支架组和无支架组两组。大鼠均购自兰州军区兰州总医院实验动物中心［SYXK（军）2002—026］。

1.2 硬膜外导管

取一外径1.0mm的硬膜外导管，截取头端（侧孔端）5cm长度。应用时将钝头置入血管内。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉：以10％的氨基甲酸乙酯1mL/100g体重腹腔注射麻醉。

1.3.2 取肾：取腹部正中切口，上至剑突，下到耻骨联合。在切口两侧上下方各缝一针，4线固定于鼠板，将切口牵开。在切口右侧壁缝一5cm×10cm大小的塑料袋，将肠管置入，以防干燥。于左侧输尿管中段剪开后腹膜，片状游离输尿管至肾门部。结扎左侧肾上腺静脉和生殖静脉，游离左肾（带部分脂肪）。结扎肠系膜上动脉和腹腔动脉，切除右肾。游离左肾静脉和右肾静脉之间的腔静脉，剥净其表面脂肪。游离腹腔动脉和左肾动脉之间的腹主动脉。结扎左肾静脉以下1cm长腔静脉的背侧分支（共2～3支），分离该段腹主动脉和腔静脉。游离膀胱及左侧输尿管末端，于膀胱颈部横断膀胱，逆行游离左侧输尿管。

经阴茎背静脉注射50μ/mL的肝素盐水2mL，使供体全身肝素化。于髂总动脉分叉上方一并结扎腹主动脉和腔静脉。分别阻断左肾静脉下方已分离好的腹主动脉和腔静脉血流，再于稍下方将腹主动脉剪一侧孔，置入带针头注射器的硬膜外导管（已排气），以1号丝线妥善固定。以两把止血钳同时夹闭腹腔动脉起始处的腹主动脉和肝脏下缘处的腔静脉，于右肾静脉下缘横断腔静脉。以4℃肝素盐水用适当压力灌注左肾，直至变为淡黄。灌注完毕后，迅速整块切取左肾、腹腔动脉起始处到左肾静脉下方1cm处之间的腹主动脉和腔静脉、输尿管及膀胱，放入4℃肝素盐水中修剪。

将腹主动脉近端剪成45°斜口（右下方到左上方），切除近端血管外膜。剖开膀胱，以左侧输尿管口为中心剪一直径0.5cm大小的膀胱瓣。至此，供肾已修整完毕，置于4℃冰箱内保存。

1.3.3 植肾：受体的麻醉、切口、进入腹腔后的暴露方法同供体。结扎左侧肾上腺静脉和生殖静脉，游离左肾静脉以下1cm长的腹主动脉，剥离其外膜。游离左肾静脉起始处，近根部结扎左肾动脉，近根部以血管夹夹闭左肾静脉，近肾门处横断肾蒂。

将供肾放入一2cm×4cm大小的塑料袋内，肾脏上盖薄棉絮，棉絮上加冰屑，肾蒂经塑料袋底端小口引出，以一小夹子封闭塑料袋口。冰屑融化后及时添加。有支架组的静脉吻合是将黄赤兵等［1］的方法加以改进，即将硬膜外导管经供肾腔静脉远端置入，近端穿出，再置入受体左肾静脉内作支架。以9～0无损伤缝合线间断缝合供体腔静脉和受体肾静脉。吻合完毕，以两把镊子十字交叉封闭供体腔静脉远端口，硬膜外导管接针头注射器，以肝素盐水用适当压力灌注，观察吻合口有无明显喷漏。如有，则予以修补。排尽静脉内空气，抽去导管，在供体左肾静脉下缘用1号丝线结扎腔静脉。

无支架组采用120°定点吻合法，间断缝合供体腔静脉和受体肾静脉。吻合完毕，经供体腔静脉远端注入肝素盐水，排尽静脉内空气，结扎供体左肾静脉以下腔静脉。

以1号丝线活结结扎已分离好的腹主动脉上下端。于该段动脉中部作一纵形切口，口径大小与供体腹主动脉近端斜口相符。采用两定点连续缝合法，以9～0无损伤缝合线吻合供体腹主动脉近端与受体腹主动脉侧。有支架组与无支架组的不同之处是：若有缝至后壁之虞，则经供体腹主动脉远端置入硬膜外导管作支架。吻合完毕，同样以两把镊子十字交叉封闭供体腹主动脉远端，灌注肝素盐水试漏。

开放静脉、动脉。吻合口如有漏血，则以棉球轻压片刻。移植肾颜色逐渐变为鲜红，肾动脉搏动明显，静脉充盈。将供肾固定于周围脂肪组织。

于受体膀胱顶部剪一0.5cm大小的瓣孔洞，以8～0无损伤缝合线两定点连续缝合供体膀胱瓣与受体膀胱。注意输尿管走行，勿使扭转。

冲洗腹腔，经阴茎背静脉缓慢注射生理盐水3mL，腹腔内注射含青霉素40万单位的生理盐水5mL，分两层关闭腹腔。

1.3.4 术后处理：术后将大鼠放在烤灯下复温1h，然后放置于室温25℃左右的普通环境中饲养。清醒后饲以5％的葡萄糖盐水。若有鼻腔分泌物，须及时清除，以免影响呼吸。术后第2天和第3天腹腔注射青霉素40万单位各一次。

2 结果

2.1 血管吻合时间比较

有支架组的动脉吻合时间（13±1）min较无支架组（12±1）min略长，静脉吻合时间（9±2）min较无支架组（20±3）min明显缩短，血管吻合总时间（22±2）min明显小于无支架组（32±2）min（P＜0.05）。

2.2 成活率及受体死亡原因分析

受体存活时间大于3d者定义为成活。有支架组共进行肾移植30次，成活26只；无支架组共进行肾移植20次，成活10只。有支架组的成活率86.7％（26/30）较无支架组50.0％（10/20）明显提高（P＜0.05）。受体死亡原因主要是血管吻合口出血或狭窄，具体分析见表1。

表1 受体死亡原因分析Tab.1 The causes of death of recipients

2.3 移植肾形态学观察

两组成活者于术后第9天处死，移植肾病理检查显示为典型的急性排斥反应，表现为细胞免疫性损伤的病理改变。镜下见，肾间质水肿，炎性细胞浸润，炎性细胞以淋巴细胞和单核细胞为主。小动脉纤维素样坏死。

3 讨论

大鼠价格便宜，来源容易，便于管理，在器官移植的基础研究中越来越显示出重要作用。自从Fisher等［2］成功建立起大鼠肾移植模型以来，国内外不断有关于该模型技术改进的报道。总体而言，主要在肾动、静脉切取吻合方法上存在差异，而输尿管带膀胱瓣与受体膀胱吻合则基本定型［3］。

目前，供受体动脉重建的方法主要有：（1）供受体肾动脉端端吻合；（2）供体肾动脉带腹主动脉瓣与受体腹主动脉端侧吻合；（3）供受体腹主动脉端侧吻合。供受体静脉重建的方法主要有：（1）供受体肾静脉端端吻合；（2）供体肾静脉（或带腔静脉瓣）与受体腔静脉端侧吻合；（3）供体腔静脉与受体肾静脉端端吻合；（4）Cuff吻合。

由于肾动脉极细，供受体肾动脉端端吻合的难度较大，对术者和器械的要求较高。我们认为腹主动脉之间的端侧吻合较肾动脉带瓣与腹主动脉之间的端侧吻合简单，不需要较高的显微外科技术，吻合口边缘也较整齐。而静脉壁菲薄，管腔不易暴露。在无支架的情况下，无论是静脉之间的端端吻合还是端侧吻合，均需助手用生理盐水连续冲洗以充盈管腔，吻合时间长，手术失败率高［4］。应用Cuff，固然可简化手术操作，缩短吻合时间，但静脉易扭转不通，吻合口易形成血栓［5］。此外，制备合适的Cuff也不容易。

我们把硬膜外导管应用于大鼠肾脏移植术，有效解决了静脉壁薄、易粘贴、准确缝合难度大的问题，又无需阻断后腔静脉，避免了腔静脉血栓形成。当吻合动脉，特别是不能清楚辨认所缝之动脉壁端时置入硬膜外导管，可有效避免缝至后壁而造成管腔狭窄。吻合完毕，可及时检查缝合质量，及时修补，有效减少了吻合口出血，提高了手术成功率。

在实验中，我们体会到：（1）腹主动脉与腔静脉之间的分离为一难点。左肾静脉稍下方处的腹主动脉与腔静脉结合较为疏松，于显微镜下稍加分离即可分开，此处可作为一突破口。此外，分离前需先结扎背侧分支，以免损伤。背侧分支常为动静脉伴行，分支处不宜强求彻底完全分开。（2）供体腹主动脉近端宜剪成45°斜口，不宜作动脉端侧互相垂直方向缝合，以减少血流漩涡的形成。（3）游离输尿管下段时，宜先游离膀胱及输尿管末端，于膀胱颈部横断膀胱，逆行游离输尿管。如此操作，可避免损伤输尿管。（4）处理受体肾静脉时，其远端处并不把动脉分开，只需剥净表面的脂肪及疏松组织。该处肾动静脉常紧密结合，若强行分离则易损伤血管壁。吻合静脉时，进针处避开动脉，血管内膜外翻，则可避免将纤维组织带入血管内。（5）正确的术后护理也至关重要。

［1］黄赤兵，吴军，罗高兴，等.一种改良的静脉吻合技术用于大鼠肾移植模型的建立［J］.重庆医学，2002，31（8）：666-667.

［2］Fisher B，Lee S.Microvascular surgical techniques in research，with special reference to renal transplantation in the rat［J］.Surgery，1965，58（5）：904-914.

［3］赵彦宗，岳中瑾，杜维成，等.双侧供肾大鼠原位肾移植模型的建立［J］.中国比较医学杂志，2006，16（1）：12-15.

［4］朱晓明.大鼠异体肾移植操作体会［J］.上海实验动物科学，1996，16：90.

［5］Chin J，Zhong R，Duff J，et al.Microsurgical renal transplant models in rats：a comparison of four anastomotic techniques［J］.Transplant Proc，1989，21：3351-3352.