七氟醚复合顺式阿曲库铵对全麻患者术后苏醒质量的影响

阳兴 黄漫 王远胜

顺式阿曲库铵是一种新型强效中时效非去极化肌松药，具有与阿曲库铵类似的肌松效应及代谢方式，其突出优点是无明显组胺释放及对心血管系统影响轻微，无蓄积作用，是一种较理想的肌松药[1-2]。七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其优点是诱导迅速、刺激性小、芳香味，对呼吸道无刺激作用。溶解度低有较好的血流动力学稳定性，并且吸收和清除迅速[3]；血/气分配系数低，起效迅速，在体内几乎无蓄积作用，易于麻醉调控，患者苏醒质量高，意识恢复好，可减少术后并发症的发生。本文意在观测七氟醚、异丙酚分别复合应用顺式阿曲库铵对全麻患者术中血流动力学变化以及术后苏醒的影响，以便为临床麻醉提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例择期全麻手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重指数18～25，术前肝、肾功能、电解质正常，无神经肌肉疾病病史，半年内未使用过已知可影响肌松作用的药物。预计手术时间在2h以内拟行下腹部手术者。随机均分为丙泊酚组(Ⅰ组)和七氟醚组(Ⅱ组)各30例。

1.2 麻醉方法 患者均于术前30min肌注海俄幸30mg、苯巴比妥钠0.1g，两组全麻诱导均采用丙泊酚TCI起始浓度为1.0μg/mL，靶控浓度为4.0μg/mL，当警觉/镇静评分(OAA/S)[4](见表1)为0～1时，分别给予芬太尼6μg/kg和顺式阿曲库铵0.3mg/kg。气管插管后Ⅰ组以全凭静脉麻醉维持，丙泊酚TCI2～3μg/mL，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及顺式阿曲库铵2～5μg/(kg·min)；Ⅱ组吸入1～1.3mAC[5]七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及顺式阿曲库铵2～5μg/(kg·min)。调节药物的用量使麻醉维持目标BIS40～60[6]，血压、心率在基础值上下30%范围波动。

1.3 监测 用加速度仪(BIOMETER，丹麦)进行肌松监测，观测肌松恢复情况。刺激电流60mA，波宽200μs，频率2Hz。每两次成串刺激间隔15s，测定上腕部尺神经拇内收肌的神经肌肉传递功能。全麻诱导给顺式阿曲库铵前，肌颤搐高度(Th)定标为100%，稳定3min，术中连续监测TOF。停肌松药后记录T1恢复25%、75%时间、TOF比值(T4/T1)至0.75的时间，恢复指数(T1从25%～75%时间)。监测术中血压、心率、氧饱和度(SpO2)，术毕应用OAA/S标准。记录丙泊酚-瑞芬太尼或七氟醚-瑞芬太尼停药后达到4分以及以上的时间，即患者术毕苏醒时间。

2 结果

两组患者的性别年龄、体重指数、麻醉持续时间差异无统计学意义，术中血流动力学变化亦无统计学意义(P＞0.05)(表2)，两组恢复指数差异无统计学意义(P＞0.05)(表3)。两组苏醒时间Ⅰ组比Ⅱ组延长，差异有统计学意义(P＜0.05)(表4)。

3 讨论

T4/T1≥0.75提示临床肌张力基本恢复，此时抬头试验能维持5s或更长时间，而肺活量和吸气力能恢复到正常水平，T4/T1比例至少要超过0.8，但近年来有人提出应将神经肌肉恢复标准定为T4/T1≥0.9[7]。残余肌松可增加患者呕吐误吸、肺部并发症的发生率[8]，还可以出现复视及视力障碍、吞咽无力等不良反应。因此，全麻后患者应尽快消除肌松药的残余作用，使肌张力恢复正常，可减少术后并发症。阿曲库铵起效迅速、维持时间短，但其存在组胺释放作用强和血流动力学改变等缺陷。而维库溴铵维持时间较长，随着手术时间延长其用量的增加，蓄积作用明显，其残余肌松作用成为患者术后苏醒的隐患。顺式阿曲库铵的推荐剂量范围内，药代动力学(药动学)特征可预测性好，剂量0.1～0.4mg/kg(2～8ED95)，药动学特征与剂量无关。与阿曲库铵一样，为非器官依赖性，主要通过Hofmann方式代谢。在不同患者其药动学差异很小，这些微小差异仅引起肌松起效时间轻微变化，而对肌松恢复过程无影响，因此可安全用于临床，包括老年、小儿(2～12岁)患者和肝、肾功能受损、严重心血管患者以及ICU患者。与阿曲库铵相比，顺式阿曲库铵的突出优点是无组胺释放作用，这一点在动物实验及临床试验均得到证实，从而避免了前述心血管反应。在心血管患者手术中应用，具有极大的安全性，心血管稳定性可与维库嗅铵相媲美。

表1 OAA/S评分标准

表2 两组血流动力学变化比较(n=30，±s)

表2 两组血流动力学变化比较(n=30，±s)

注: 1mmHg=0.133kPa，MAP(平均动脉压)。

指标 组别 初始 10min 30min 1h 2h MAP(mmHg) Ⅰ组 91±4 88±3 93±3 90±4 89±4Ⅱ组 94±5 89±4 90±5 90±5 91±5 HR(次/min) Ⅰ组 70±5 66±5 69±4 65±5 69±4Ⅱ组 71±5 67±6 70±4 70±5 68±5

表3 两组患者肌松效应比较(±s)

表3 两组患者肌松效应比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，P＞0.05。

组别 T1恢复25% T1恢复75% 恢复 T4/T1-0.75的时间(min) 的时间(min) 指数Ⅰ组 35.07±9.82 43.11±8.71 11.05±1.22 45.06±9.00Ⅱ组 36.17±8.02 49.11±8.96 12.09±1.71 46.07±8.99

表4 两组患者苏醒时间比较(±s)

表4 两组患者苏醒时间比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，P＜0.05。

组别时间(min)Ⅰ组 12±1.9Ⅱ组 6±3.0

卤族吸入麻醉药对非去极化型肌松药的量效及时效均有不同程度的影响，主要表现在吸入麻醉药可加强肌松药的作用强度及延长其作用时间[9]。而七氟醚作为一种新型的卤族吸入麻醉药，它对呼吸道无刺激作用，减少了应用七氟醚作诱导时引起的恶心、呕吐、呛咳等不良反应；血/气分配系数低，起效迅速，在体内几乎无蓄积作用，易于麻醉调控，患者苏醒质量高，意识恢复好，可减少术后并发症的发生。同时七氟醚同其他吸入麻醉药一样，可加强肌松药的作用强度，因此可以减少术中顺式阿曲库铵的应用、缩短患者术后呼吸恢复时间。七氟醚还有一定的镇痛效果，从而减少芬太尼类阿片受体的应用。它对血流动力学影响小，适合于临床多种手术的麻醉诱导和维持。本研究意在观测两组患者苏醒质量，因此没有使用七氟醚来诱导而均用丙泊酚诱导。本研究表明，两组血流动力学变化差异无统计学意义(P＞0.05)，对时间在2h左右的中短小手术而言，积极调控七氟醚的量及停药时间，与丙泊酚比较，对残余肌松药作用时效差异无统计学意义(P＜0.05)，说明七氟醚对顺式阿曲库铵的残余肌松作用影响不大。在中短效手术的麻醉中，七氟醚的苏醒很迅速[10]，而较长时间的麻醉要超过5h患者苏醒才会逐渐延迟[11-12]。而丙泊酚由于个体差异而出现预测靶浓度和实际靶浓度的偏离，导致麻醉深度的不平稳。另外，长时间的输注后体内蓄积会导致苏醒延迟。同时，丙泊酚以镇静作用为主，只有一定的镇痛作用，没有肌肉松弛作用，这势必会加大手术中镇痛药和肌肉松弛药的应用，从而影响呼吸的恢复，在长时间手术中更明显。本研究是针对实施中短手术的患者而言的，提示两组苏醒时间Ⅰ组比Ⅱ组延长，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，七氟醚复合顺式阿曲库铵麻醉，患者术中血流动力学稳定，术毕苏醒早，自主呼吸恢复时间短，即七氟醚不延长顺式阿曲库铵的残余肌松作用。因此，七氟醚是较为理想的吸入麻醉药，复合顺式阿曲库铵可广泛应用于中短小手术的麻醉。

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