双源CT在诊断颈动脉粥样硬化性狭窄病变中的应用

赵原,王娜

(四川省人民医院放射科,四川成都 610072)

缺血性脑血管病是临床常见的脑卒中的病因,其致死及致残率较高[1],血管病变的早期诊断及治疗至关重要。目前公认的诊断金标准为数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),但其较高的费用、有创性的检查和一定的风险性使其应用受到限制。如何在获得可靠诊断结果的同时减少相应的风险和费用是目前影像诊断的研究方向。本研究应用双源血管造影对颈内动脉狭窄性疾病进行分析,探讨双源CT在检查诊断此类疾病中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2009年7月46例临床上疑为颈动脉粥样硬化的患者,其中男性32例,女性24例,年龄45～78岁,平均年龄(66.3±12.5)岁。患者有不同程度的肢体麻木、头晕头痛、走路不稳、晕阙等临床症状,其中有高血压病史者31例,超声检查发现血管狭窄及占位性病变者15例,另有8例患者在1月内又行DSA检查。

1.2 设备与方法

扫描前所有患者均获得书面知情同意书。所有病例接受扫描前训练及头部固定以减少患者运动,便于取得增强前后位置一致的横断图像。检查设备为德国西门子双源CT机(Somatom Definition)。应用造影剂示踪法,在升主动脉或颈动脉层面选择感兴趣区监测CT值,当感兴趣区内CT值超过50HU时,延迟4 s自动触发扫描应用人工智能触发扫描系统,扫描方向为足至头。扫描参数：准直2×32×016 mm,采用z轴飞焦点技术采集64层,扫描范围为主动脉弓上至头顶。每层准直016mm,机架旋转时间330m s/转,扫描时间9～12 s,螺距因子pitch factor 016。A管球电压140 kV,有效管电流64 m A,B管球电压80 kV,有效管电流272 mA,重建层厚110mm,重建间隔017 mm。双源组合因子0.3,卷积参数Kernal值D30f。对比剂为优维显(U ltravist,Ioprom ide,370mg/m L),按1.25 m L/kg从肘静脉注入,后续60m L生理盐水,注射速率5.5 m L/s。然后采用Bo lus T racking(自动触发)技术,跟踪平面(PreM onitoring)定于平下颌底左侧颈总动脉处,扫描结束后,图像建方法重建层厚为1mm,重叠0.3 mm,选择dual energy软件去骨,然后用去骨后图像Inspace软件重建三维图像。

1.3 观察方法及评价标准

将颈动脉分为3段来进行测量评价,下段为颈总动脉起始处至颈动脉分叉处,中段为颈总动脉分叉段,上段为颈内动脉颅外段(颈动脉分叉处为颈内动主动脉与颈总动脉相交处最低点至颈内、外动脉夹角点水平之间的距离)。图像质量评价分为3级,其中1级：管腔光滑晰,斑块显示良好,可以评价血管狭窄程度;2级：管腔有少量伪影或骨骼残留,斑块显示较模糊,但不影响对血管狭窄程度的评价;3级：管腔错误去除,斑块显示不清,无法评价血管狭窄程度及斑块情况。根据斑块的密度和组成将斑块分为钙化性斑块(CT值＞120 HU)、混合性斑块(CT值50～119 H U)和软斑块(CT值＜50 HU)。左右颈内动脉按两根独立血管分开评价计数,所有评价均由两个高年资医师分别独立进行,不一致处协商一致。

2 结果

所有患者均顺利完成检查,共获得276段血管影像,影像分级评价情况见下表。

表1 血管影像分级评价Tab.1 Evaluation and grading of vascular imaging

46位患者共92根血管中检出动脉粥样硬化性斑块163处(38例患者),其中82(50.3%)处为混合性斑块,66(40.4%)处为钙化性斑块,15(9.3%)处为非钙化斑块。27例患者表现为多发性斑块。

图1 颈部血管狭窄及斑块的影像表现Fig.1 Imaging findings of cervical stenosis and plaque

患者马某,男,67岁,头晕、目眩半年。行颈动脉CTA检查(见图1)：原始数据经工作站行三维重建(MPR+M IP+VR),CTA图像显示左侧颈内、外动脉血管壁近段斑点状钙化灶,左侧颈内动脉近段及右侧颈内动脉近段狭窄,最窄处≥75%。

3 讨论

头颈部CT血管成像是一种微创成像方法。随着扫描技术的不断提升,其优势已越来越明显,具有创伤小、费用低、检查时间短、造影剂用量少、毒副反应低、随到随查等多方面优势。

双源CT采用A球管和B球管同时采集图像。A球管高电压低电流生成图像适用于区分软组织,图像噪声通常比较小;B球管低电压高电流显示血管的分辨率较高(见图1)。设备的图像采集系统可把A球管和B球管图像进行最佳融合,以便将高电压与低电压图像的优势融合,这将提高软组织和血管结构的显示效果,而且能够优化图像重建,进行一键式去骨。有关报道已表明,头颈部CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)对于诊断颈部和颅内血管病变具有较高的敏感性。

动脉粥样硬化性狭窄已被公认为是引发脑梗死的高危因素,目前临床上常用的诊断方法包括超声、DSA及CT造影各有其优缺点。超声以其简便易行作为常用的筛查手段;DSA则一直是该诊断的金标准,但作为有创性手段难以被多数患者接受,另外检查过程中所承受的较大辐射剂量以及可能产生的并发症也使其应用受限;CT造影由于无创伤、准确性较高等优点,近年来在临床检查中被广泛使用。许多研究表明CTA在诊断的敏感性、特异性上表现优异,特别是高速、多排螺旋CT更是极大地缩短了扫描时间,提高了图像的清晰度,因而为其带来了广泛的临床应用前景。CTA还以其多种后期处理技术如M IP、MPA、CPA、VRT、CTVE等全面综合分析血管的各种情况,为临床医生提供了全方位的诊断信息。

双源CT(dual-source CT,DSCT)以其小于0.4 mm的各向同性空间分辨率及亚毫秒级的时间分辨率提供了精确的图像细节[2]。有文献报道,CT对颈动脉狭窄的量化分析准确率＞95%[3],同时由于在一个周期内行双次扫描,在提供双倍信息量的同时却缩短了扫描时间,避免因患者移动和动脉搏动产生的伪影。在本研究中,造影显示清晰为1级者共243段,达到88%,而显示较差者仅为0.02%。另外,双源CT的另一个重要特点是双能量扫描,为分析斑块的性质提供了独特的优势。有研究[5]表明,颈动脉的低密度斑块因含较多脂肪,更易脱落,引发脑梗塞。通过CT值测量及精确的内部结构图像可得到更多的斑块细节,因而通过了解含多少钙化成分及脂肪和纤维成分,为更好地指导临床治疗和预后提供了可靠依据。

DSCT由两套球管和相对应的两组探测器在扫描机架内垂直构成,两组探测器采集两套数据,经计算机重建图像要比常规的螺旋CT减少一半时间。使用DSCT检查,患者接受射线剂量较低,Hausleiter等[4]报道,患者在进行DSCT检查时,接受的射线剂量要比16层和单源64层螺旋CT约少42%。

双源CT造影更加丰富而精确的信息在后期处理更具有优势。在本研究中通过VRT可直观了解颈整个颈部动脉的走行、起源、分布、充盈情况。通过MPA可得到血管毗邻、狭窄处的外周情况,为手术方案设计提供了良好的指导。另外其双能量的特点还可显示粥样硬化斑块纤维帽的厚薄以及是否发生破裂。CTA可进一步明确斑块的性质和组织构成,在评估斑块的危险性方面更加准确[5]。

综上所述,双源CT颈动脉造影在诊断狭窄的程度和性质上具有较高的准确度,是一种可靠的检查方法,具有较好的临床应用前景。

[1] 施新,朱锡旭,赵建宁.腰骶神经根疾病MR脊髓造影的影像学评价[J].医学研究生学报,2002,15(5)：443-449.

[2] 蒲锘,蒲红,蒋瑾,等.双源CT冠状动脉造影：成像质量因素分析[J].成都医学院学报,2009,4(1)：14-16.

[3] Nonent M,Serfaty JM,Nighoghossian N,et al.Concordance rate differencesof 3 noninvasive imaging techniques tomeasure carotid stenosis in clinical rou tine practice：results of the CARMEDASm ulticenter study[J].Stroke,2004,35(3)：682-686.

[4] H ausleiter J,M eyer T,H adam itzky M,et al.Radiation dose estimates from cardiac multislice compu ted tomography in daily practice：impact of different scanning protocols on effective dose estimates[J].Circulation,2006,113(10)：1305-1310.

[5] 张宗军,卢光明.双源CT及其临床应用[J].医学研究生学报,2007,20(4)：416-418.