结直肠癌55例术后并发症临床分析

应旻之 (浙江兰溪市人民医院 321100)

结直肠癌是我国最常见的一种肿瘤性疾病，也是危害人类健康的主要恶性肿瘤。当前，手术切除被认为是治疗该病的核心手段，包括开腹手术和腹腔镜手术两种方式。一般来讲，结肠癌在切除后5年生存率为60%～80%，直肠癌的生存率为50%～80%[1]，但术后并发症会直接影响手术效果。回顾性分析2006年1月至2010年1月在我院行结直肠癌手术有术后并发症的55例，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组55例，男34例，女21例；年龄35～79岁，中位年龄63岁。手术方式：经腹直肠癌切除术18例（32.7%），腹会阴联合直肠癌根治术12例（21.8%），乙状结肠切除术9例（16.4%），右半结肠切除术8例（14.5%），左半结肠切除术、横结肠癌根治术各3例（各5.5%），经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术2例（3.6%）。

1.2 并发症及处理结果 吻合口漏12例（21.8%），其中8例予近端肠管造瘘术，4例予保守治疗，均治愈；肠梗阻11例（20.0%），经保守治疗均痊愈；排尿功能障碍11例（20.0%），经锻炼膀胱功能及中医针灸治疗，排尿正常；性功能障碍9例（16.4%），无特效治疗；会阴部切口感染3例（5.5%），经暴露伤口、充分引流、1∶5000高锰酸钾溶液坐浴后切口愈合；骶前静脉大出血2例（3.6%），其中1例用热盐水纱布压迫30分钟，而后喷涂生物蛋白胶止血成功，1例用钢钉止血成功；吻合口出血2例（3.6%），其中1例予止血药保守治疗后停止出血，1例在内镜下止血成功；输尿管损伤2例（3.6%），给予一期修复治愈；切口裂开2例（3.6%），经手术缝合后痊愈；腹腔内出血1例（1.8%），给予止血药、输血保守治疗后出血停止。其中1例有3种并发症，3例有2种并发症。

2 讨论

2.1 吻合口漏 吻合口漏是结直肠癌术后的严重并发症，其发生原因为吻合口血运差、吻合口有张力、手术技巧欠佳、感染，以及全身因素如高龄、贫血、低蛋白血症、合并糖尿病等[2]。预防措施：①严格的术前肠道准备，口服肠道抗生素，保证肠道清洁度，恢复肠道的肌张力和正常直径，促使肠壁水肿消退；②术中预防性应用抗菌药及遵循无菌操作原则，可将腹腔感染的可能性降至最低；③根据肠管的直径，选择合适的吻合器；④保证吻合的肠管断端血运良好，适度分离吻合处肠管壁外组织，避免损伤浆肌层，断端肠管应防止血肿形成；⑤确保吻合口没有张力；⑥合理放置引流管，如在骶前常规放置乳胶管引流，可有效引流盆腔积存的液体；⑦吻合口漏一经诊断，应积极给予有效引流、肠外营养支持和抗感染治疗。

2.2 肠梗阻 其发生原因包括肠粘连、内疝、吻合口狭窄、腹腔内感染、吻合口瘘、电解质紊乱等。首先应明确梗阻的性质，如机械性还是麻痹性；梗阻的部位，如高位还是低位；梗阻的程度，如完全性还是不完全性。肠梗阻一旦明确，应采取有效措施，如进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱、积极纠正贫血及低蛋白血症，大多可通过保守治疗治愈[3]。如保守治疗数日病情不缓解，应考虑手术治疗。

2.3 排尿、性功能障碍 直肠癌手术由于不同程度的损伤了盆腔神经丛，术后排尿和性功能障碍是常见的并发症。目前，无特效治疗方法，术后锻炼膀胱功能。术中避免损伤自主神经是防止此并发症的关键。

2.4 切口感染及裂开 多在术后第5～10天内发生，分析原因可能是结直肠癌术后营养差、低蛋白血症、细菌感染等[4]。

2.5 骶前静脉大出血 它大多是由于手术过程中局部解剖不清撕脱了骶前静脉所致[5]。因此，分离直肠后壁时应始终在骶前筋膜前沿直肠系膜进行，分离均应在直视下操作，逐步深入，确保骶前筋膜完整。直肠癌侵犯全层且位置在骶前区，甚至侵犯骶骨是造成不能进入正确解剖间隙发生骶前出血的另一主要原因。避免发生此并发症的关键，在于术中正确进入解剖层次和轻柔的手术操作。大出血发生后应保持冷静，切忌慌张，盲目钳夹与强行缝扎只会进一步加重撕裂静脉，应尽快明确出血部位，立即用手指或纱布压迫出血点。根据出血部位与类型，决定适当的处理方法，如纱布压迫、缝扎、特制钢钉、骨蜡、结扎髂内动脉、电烧和医用胶等，同时快速输血抗休克治疗[6]。

2.6 吻合口出血 一般认为，出血原因是吻合器远近段肠管对合过松，吻合后肠壁钉合不完全导致小血管出血，或因吻合口肠壁上有较粗的血管等。因此，在进行肠管吻合时，肠管不能有明显的血管存在，若直肠壁较厚估计钉合不可靠，则需另加丝线缝合。如果出血量较少，可先予止血，严密观察出血情况，若出血量较大，主张及时手术，也可试用内镜下止血。

2.7 其他并发症 输尿管损伤多发生于直肠癌切除术，术中处理是最佳时机，可予一期修复，效果较好，术后如出现腹水、腰痛、静脉注射亚甲蓝观察腹腔引流液颜色变化也可确定，还可通过静脉肾盂造影帮助诊断。熟悉局部解剖和细致操作是避免此并发症的关键。腹腔内出血多发生于术后结扎线脱落、前列腺或创面等损伤部位渗血，通过保守治疗大多可止血，必要时行二次手术止血。

[1]李军，丁克峰，张苏展.结直肠癌患者经腹腔镜手术后短期疗效和安全性的荟萃分析[J]. 中华医学杂志，2006，86（35）:2485-2490.

[2]蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京：北京大学医学出版社，2005:267-268.

[3]Fraser SA，Shrier I，Miller G，et al.Immeddiate postlaparotomy small bowel obstruction：a 16 year retrospective analysis[J].Am Surg，2002，68（9）:780-782.

[4]张宏，乔雷，丛进春，等.632例结直肠癌术后并发症分析[J].中国现代医学杂志，2007，17（3）：335-337.

[5]Dai XC，Cheng J，Zhao LZ.The analysis of complications after operation of rectal cancer in 1435 cases[J].Tianjin Med J，2005，33（2）:120-121.

[6]Yan JS，Zhang W，Chen Y.Prevention and treatment of presacral venous hemorrhage in the surgery of rectum cancer[J].Journal of Abdominal Surgery，2003，16（5）:274-276.