疗养院疗养科室电子护理病历质量监控方法与体会

266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 田丽姗

电子护理病历是疗养院护理工作对疗养员护理过程的真实记录，是研究、分析、总结护理工作的依据，无论是在基础护理、护理教学上还是在法律、护理行政管理上均有其重要价值。

1 电子护理病历的基本内容

1.1 疗案首页 按照疗养员入院信息认真填写，包括疗养证号、疗养类别、姓名、性别、在职状态、军兵种等，录入要准确，保存前要仔细查对，确保无误后方可保存；疗养种类与职级必须相符；疗案号、费别、职级、疗养种类录入保存后不能修改。

1.2 医嘱单 记录疗养员入院后的医嘱执行情况。医嘱处理前应仔细查对医嘱内容，无误后方可执行。常规医嘱一般应在上午10：00前处理完毕，临时医嘱应在15 min内执行。各班护士均要查对医嘱，夜班护士查对当日日间医嘱，夜间医嘱由次日办公护士查对。每次查对后，由查对者签全名，每周由护士长组织总查对1次。医嘱记录单在出院医嘱执行后或必要时打印。

1.3 体温单 新入疗养员体温单录入一般应当班完成，大批疗养员集中入院可酌情延后，但不得延至次日。疗养员入院时，应录入疗养员首次测量时间及体温、血压、脉搏、体质量、大便次数数值。体温正常者，每日测量2次(10：00，14：00)，连续3 d，测量结果由甲班护士当日16：00之前录毕；体温异常者，每日测量4次(6：00，10：00，14：00，20：00)，直至体温正常后3 d。测量结果由当班护士负责录入，夜班护士负责新入疗养员第2次血压的测量及录入。体质量每周测量1次，由甲班护士负责并录入。疗养员出院前由甲班(值班)护士负责为其做出院常规，并将测量的血压及体质量录入体温单。体温单在出院医嘱执行后或必要时打印。

1.4 疗养护理记录单 记录责任护士为疗养员进行健康教育的情况。保健疗养护理的5～7 d加一次，康复疗养护理的3～4 d加一次，随做随填。

1.5 护理评估单 记录新入院疗养员的一般资料、护理体检、生活状况及心理社会评估、教育需求评估、阳性资料描述、专科体征、出院评价等内容。如姓名、床号、生命体征、诊断等。

2 电子护理病历的书写方法

2.1 制定电子护理病历书写规范的原则 依据《疗养技术常规》、《军队疗养院疗养工作手册》、《军队医院整体护理规范》和我院《护理工作手册》等，制定切实可行的《电子护理病历书写规范》，体现实用性、科学性、权威性、较强的针对性的原则。①避免错、漏文字及标点符号。②避免医学术语使用不当、格式错误、没有按规定进行护理小结等。③护理记录内容属实，记录及时、描述准确、项目完整、措施有效等。④护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整[1]。

2.2 采用用户名权限管理和密码登录制度 护理记录只有具备执业资格和被授权的护理人员方可在护理记录中签名。试用期护理人员在未被批准和授权前可以登陆书写护理记录并允许签名，但必须经被授权的带教人员审阅、修改和签名确认后方可生效。

3 电子护理病历的质量监控方法

建立责任护士—质控小组—护士长三级质量控制链，对护理病历进行动态监控。责任护士为一级质量监控：负责每个疗养员的电子病历录入及自我检查。例如：错、漏文字及标点符号等问题的检查、修改。质控小组为二级质量监控：检查等级护理病历是否按要求书写；检查护士是否只进行复制、粘贴模板而没有进行个性化处理等问题。检查中发现问题应在规定时间内督促、指导责任护士改正。每周一进行一次总结，每批疗养员出院后进行一次大总结。护士长为三级质量监控：每周3次对在本科室住院的疗养员护理病历进行监督检查。对不恰当的护理记录提出修改意见；对医学术语使用不当的进行更正，并在下周一的早交班上对出现的问题集中进行总结。检查过程中出现的问题及时通知护士改正。

4 质控体会

4.1 病历实现资源共享 电子护理病历的开发使用能全程反映疗养员住院期间的护理过程，医生可点击患者姓名、疗案号打开其护理病历，了解患者的全部护理信息，达到了资源共享，方便了医生及时掌握疗养员的信息，保证了医护记录的规范统一。

4.2 护理记录书写的规范化及标准化 传统手写护理病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同护士所书写的护理病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。

总之，实施电子护理病历的质量控制，不仅全面提高了护理工作质量，还强化了护理人员的质量意识[2]。电子护理病历达到了规范统一，从而保障了电子护理病历的质量。

[1]曹国英.疗养技术常规[M].北京：人民军医出版社，1999：78.

[2]陆艳丽.护理质控小组在护理质量控制中的实践与体会[J].现代护士进修杂志，2010，20(5)：49-50.