腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠疗效评价

江卫红 贺晓红 陈东琪

随着B超、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、腹腔镜等检测手段推广，异位妊娠早期诊断率增加，要求保留生育能力的患者行保留输卵管的保守性手术的机会增加。腹腔镜技术因其创伤小、直观、准确等优点受到妇产科医生学者关注和青睐［1］，笔者为探讨腹腔镜保守治疗异位妊娠的效果，对100例适合保守性手术治疗的异位妊娠患者分别行腹腔镜下和传统开腹保守治疗，并比较疗效和并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔镜组50例，平均年龄(28±3)岁;开腹组50例，平均年龄(27±3)岁。所有患者均有生育要求，均有明确停经史，临床有下腹痛或阴道不规则流血，血β-HCG均有不同程度升高，腹部B超提示附件区混合性包块，腹腔镜组28例、开腹组27例可见卵黄囊、胎芽，腹腔镜组37例、开腹组38例后穹隆穿刺可抽出不凝血。腹腔镜组39例、开腹组40例盆腔积液。腹腔镜组1例为卵巢妊娠，开腹1例为腹腔妊娠，其他均为输卵管妊娠，所有病例无休克表现。

1.2 治疗方法 (1)腹腔镜组常规置入腹腔镜，根据妊娠部位、类型、输卵管情况决定手术方式。①输卵管开窗术，适于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或明显病变者。于输卵管肿物表面最薄处电切开后钳夹出妊娠产物及血块，电凝止血。②输卵管挤出术，适于输卵管伞端、壶腹部妊娠，分离钳置于病变部位处仔细挤压，直至妊娠囊自输卵管伞端排出。③胚胎清除术:适于卵巢妊娠或腹腔妊娠者，仿上法钳夹取出妊娠物后，创面电凝止血。(2)开腹组同常规开腹保守手术。(3)2组均于术后输卵管系膜或原病灶处注射甲氨蝶呤50 mg，术后予输卵管通液试验，术后连续监测β-HCG直至正常，如怀孕即行B超检查。

1.3 评价方法 详细记录并比较2组手术时间、术中出血量、下床时间、住院天数，记录比较2组并发症发生情况，术后随访2年，观察β-HCG下降情况、输卵管再通率、术后2年宫内妊娠率和持续异位妊娠率。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组保守治疗异位妊娠术中、术后治疗相关指标比较 腹腔镜组手术时间、术中出血量、手术后下床时间、总住院天数均少于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组保守治疗异位妊娠术中、术后治疗相关指标比较n=50，±s

表1 2组保守治疗异位妊娠术中、术后治疗相关指标比较n=50，±s

注:与腹腔镜组比较，*P＜0.05

组别 手术时间(min) 术中出血(m l) 下床时间(h) 住院天数(d)腹腔镜组 35±4 35±7 16±4 4.3±1.6开腹组 64±4* 74±7* 34±5* 8.6±3.5*

2.2 2 组术中、术后并发症发生率比较 腹腔镜组总并发症发生率8%，开腹组为32%，腹腔镜组术中、术后各种并发症发生率均低于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术中、术后并发症发生率 n=50，例(%)

2.3 2 组保守治疗异位妊娠术后远期治疗效果比较 2组均于术后24 hβ-HCG下降≥50%，且均于1月时间内下降至正常水平。腹腔镜组β-HCG恢复时间与开腹组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，腹腔镜组输卵管再通率、宫内妊娠率均高于开腹组，持续性异位妊娠率低于开腹组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 腹腔镜保守治疗异位妊娠的技术优点 腹腔镜治疗异位妊娠的提倡首要得益于腹腔镜技术本身创伤细小、痛苦轻微的优点［2］。由于创伤细小，避免了脏器直接暴露，没有手套、纱布等损伤盆腔和腹部组织，对组织影响轻微。且腹腔镜下无需行传统缝扎，没有缝线的断端残留。由于电凝止血彻底有效，开腹、关腹均迅速，与传统的开腹手术相比，不但显著节省时间，且减少了出血量，加快术后恢复速度。本研究中数据显示，与开腹手术相比，腹腔镜下异位妊娠保守手术治疗时间大大缩减(P＜0.05)，术中出血少(P＜0.05)。除术中相关指标的优势外，腹腔镜保守治疗患者术后下床时间较开腹患者提前，住院时间也短于开腹患者(P＜0.05)，显示腹腔镜术后患者康复较为迅速，可有效减轻患者痛苦。且在行开窗术、挤压剥离术等操作时，可对创面行电凝烧灼，既减少分离面的粘连，又烧灼残留病灶，减少术后持续性异位妊娠发生。此外，腹腔镜技术保守治疗异位妊娠放大了术区，由于手术视野清晰，能较有效减少血管、脏器的损伤。镜下彻底的电凝止血、切口小使得术后感染、切口疝等创伤而发生的并发症发生率远远低于开腹组(P＜0.05)。显示腹腔镜因其创伤小，患者康复加快，痛苦减轻，且并发症发生率低，安全性好。

表3 2组保守治疗异位妊娠术后远期治疗效果比较 n=50

3.2 腹腔镜保守治疗异位妊娠远期疗效 异位妊娠95%发生在输卵管，因此本研究中讨论主要围绕输卵管妊娠展开。输卵管妊娠若行输卵管切除，近半数患者术后仍可能发生对侧输卵管异位妊娠。Scott［3］研究表明，输卵管异位妊娠时保留输卵管切除输卵管术后受孕率更高。国内学者也证实，保留输卵管者宫内妊娠约为宫外孕的5倍［4］，且输卵管切除可减少侧卵巢的血液供应而损害卵巢储备功能，降低再次妊娠的可能。因此，目前对有生育要求育龄女性，输卵管妊娠的治疗趋向于保留输卵管的保守性手术治疗。术后远期疗效主要关注的是宫内妊娠率和再次异位妊娠发生率，但宫内妊娠率与输卵管的再通畅紧密联系，再次异位妊娠则与术后β-HCG能否下降以及恢复时间有关，故输卵管再通和术后β-HCG情况必须纳入分析。

3.2.1 关于术后宫内妊娠率:异位妊娠术后盆腔的粘连，输卵管手术后的破坏，均可导致输卵管不通畅，影响宫内成功受孕。本研究显示:腹腔镜手术后输卵管再通率显著高于开腹手术，术后宫内妊娠率腹腔镜组也显著高于开腹手术组(P＜0.05)。笔者归纳腹腔镜手术提高输卵管通畅率和宫内妊娠成功率的原因如下:①腹腔镜手术操作在封闭环境下进行，盆腔环境受干扰较小，可能减少输卵管周围粘连的发生，提高输卵管腔的术后通畅率;②腹腔镜手术时组织行内凝，凝固面可防止纤维素渗出、堆积，减少纤维细胞聚集迁移，术后组织粘连减少，有效预防输卵管术后堵塞;③输卵管再生能力强，留在原位的输卵管碎片可再生为有功能输卵管;④腹腔镜手术对周围组织和血管损伤小，更好的保持卵巢功能，减少内分泌紊乱，提高受孕机会。

3.2.2 关于术后持续性异位妊娠:输卵管妊娠术后再次异位妊娠的发生主要是因为输卵管内有活性的滋养细胞未清除干净或取出妊娠组织时散落在腹腔内而继续生长，其特点是手术后血β-HCG水平下降缓慢或反而上升，术后血HCG升高或相隔3天两次连续测定下降＜20%，可诊断为持续性异位妊娠。此多为输卵管开窗术或伞端挤压术时仅处理输卵管最膨大部分造成，该部位主要含血块和妊娠物，而真正着床部位在膨大部位的近子宫端。因此，手术时要注意冲洗和探查所见膨大部位的近子宫端。本研究中数据显示，腹腔镜治疗后β-HCG恢复时间与开腹组相比无统计学差异(P＞0.05)，但术后腹腔镜组再次异位妊娠率却低于开腹手术组(P＜0.05)，可能为腹腔镜因图像放大，直视光线等更佳，使得探查更为到位，切除处理更为彻底，预防复发效果更好。另外，沈春映等［4］证实异位妊娠保守性手术加预防性应用甲氨蝶呤能显著降低持续性异位妊娠发生率。本次研究保守性手术中均于患侧输卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg，腹腔镜组术后持续性异位妊娠发生率为2.0%，因此在保守性手术时患侧输卵管系膜注射甲氨蝶呤是预防腹腔镜手术持续性异位妊娠的效手段，但必须是在完整切除病灶基础上。

3.3 腹腔镜下异位妊娠保守手术治疗体会 笔者通过本研究总结出腹腔镜下治疗异位妊娠的经验如下:(1)术中操作尽量轻柔，尽量减少对组织的钳夹，电凝止血应准确，强调心到-眼到-手到，尽量少用单极电凝，以最大限度减少术后组织粘连。(2)术中尽量除净所有血凝块，腹腔及输卵管妊娠处充分冲洗，仔细观察待妊娠物剥脱，尽量整块取出滋养细胞组织，取出后仔细检查以免遗漏。(3)术中为预防持续性异位妊娠，可使用甲氨蝶呤输卵管系膜内注射。(4)术后尽早行输卵管通液术，对通而不畅者及时治疗，提高宫内妊娠率。(5)术后注意复查血HCG，早期诊断持续性异位妊娠，及时行杀胚治疗［5-7］。

1 刘玲，严瑞珍，沓美容.腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的应用价值，河北医药，2009，31:692-693.

2 许振洲，贾新秋.异位妊娠经腹腔镜治疗保留生育功能152例分析.河北医药，2009，31:575-576.

3 Scott L.An alternative to surgery in treating ectopic pregnancy.Nuts Times，2006，102:24-26.

4 沈春映.腹腔镜手术与开腹手术保守治疗输卵管妊娠的临床对比分析.全科医学临床与教育，2009，7:60-61.

5 Lipscomb GH.Medical therapy for ectopic pregnancy.Semin Reprod Med，2007，25:93-98.

6 Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy.JSLS，2008，12:273-276.

7 梅劼，孙红兵，杨年.两种不同治疗方法对异位妊娠预后影响的临床分析.实用妇产科杂志，2007，5:290-292.