复杂性肾结石经皮肾镜气压弹道碎石取石术后并发症分析

陕西省宝鸡市人民医院 (宝鸡 721000)田叶玲 白 昊 李颖毅 张 辉 雷 娜

经皮肾镜气压弹道碎石取石术是治疗复杂性肾结石的最理想的方法。我科自 2010年 1月至 2011年 2月对 69例复杂性肾结石患者行经皮肾镜气压弹道碎石术治疗,现就并发症的防治体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 69例,其中男 42例,女 27例,年龄 19～ 61岁,平均 49岁。术前经 B超、腹部平片及静脉尿路造影或CT检查示:右肾结石 32例,左肾结石 24例 ,其中鹿角型结石11例,双肾结 13例,肾多发性结石 38例;开放术后残留结石11例 ,合并肾积水 42例,合并感染 35例,合并高血压 4例,合并糖尿病 2例,结石直径 2.1～ 6.6cm,平均 3.1cm。

2 治疗方法 采用 STO ZE17F经皮肾镜,EM S四代气压弹道碎石机及超声碎石、清石系统,持续硬膜外麻醉后,先取截石位向患侧输尿管逆行插管,准备行“人工肾盂积水”,再取俯卧位,患侧腰背部垫高 150,使腰背成一平面或拱形,在 C臂 X线引导下进行穿刺,穿刺点的选择以能尽量取净结石及解除肾盂出口的梗阻,以穿刺中盏最多。穿刺成功后置入斑马导丝,以筋膜扩张器从 8F开始,以 2F递增,扩张至 16～ 20F,留置 18～20F的 Peel-away套鞘建立经皮肾操作通道,找到结石后用气压弹道碎石机将结石击碎小于 3mm,利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。结石不能一次取净或由于出血、视野不清,可沿导丝由肾盂向膀胱插入双 J管。留置 16F肾造瘘管,留置导尿管。 5～ 7d后第 2次取石,结石取净后 7d拔除肾造瘘管,术后 4周拔除双 J管。

3 结 果 69例患者中,一期碎石术 65例,4例为二期碎石;2例残留结石行 ESWL治疗,手术时间为 90～ 270min,平均 120min,术中平均失血量约 100ml,术后 2～ 4d可下床活动,平均住院时间 10d。并发症:出血 5例 ,经夹闭肾造瘘管及止血等处理后,出血停止;感染 2例,经抗感染治疗康复;腹腔积液 1例,经消炎后吸收;低钠血症 1例,经补钠后电解质正常。

讨 论

1 出 血 出血是最严重、最常见的并发症之一,输血率达 10%[1]。原因是穿刺扩张建立操作通道时肾实质的损伤、Peel-away套鞘的摆动造成肾盏颈撕裂伤及对肾盂肾盏黏膜的损伤造成。本组 5例,发生率 7.2%,4例发生在术后 2～ 8h内,出现突发性持续血尿,呈鲜红色,其中 1例伴血压下降,收缩压＜90mmHg,心率＞ 100次 /min等休克早期表现;1例于术后3d患者常规复查 X线,返回病房时出现突发血尿,为患者活动不当及活动剧烈所致。术后如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色,量有增无减或引流量＞200ml/h时,多为肾实质较大血管损伤出血,应夹闭肾造瘘管,一般夹闭 12～ 24h,使血液在肾、输尿管内压力升高,形成压迫性止血状态,可达到止血目的。5～ 10min后再观察血尿有无停止,静脉出血一般可通过此法止血[2],同时积极予止血药物治疗。

2 发热与感染 原因与输尿管结石长期梗阻后感染,加之逆行插管,灌注液的冲洗及手术时间长,肾盂内压过高,双 J管堵塞引流不畅或尿液逆流等有关。本组 2例,发生率 2.9%,2例均在 24～ 48h内出现高热 ,体温＞ 39℃伴腰部疼痛 ,经充分抗感染治疗、对症处理后均得以康复,无感染性休克发生。感染的防治应注意:应用敏感的抗生素;嘱患者多饮水;保持肾内低压状态,保持留置尿管的通畅,导尿管堵塞时予以膀胱冲洗;防止倒流,指导患者引流管的自我护理方法。

3 腹腔积液 本组 1例,为多发性结石患者,可能与手术时间长、寻找结石或碎石而长时间操镜角度过大有关。手术结束即发现,予 B超定位下穿刺抽吸,抽出积液约 1100ml,术后加强敏感抗生素治疗并适当给予利尿剂治愈。术后应注意观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化,若出现异常,应及时处理,少量积液者可自行吸收,腹腔积液较多时,应在 B超定位下穿刺抽吸,并留置腹腔引充管引流,同时予加强抗感染和其他对症处理措施[3]。

4 低钠血症 低钠血症是灌注液吸收引起的并发症。吸收的程度与灌注液的种类、手术时间、灌注液流速密切相关。本组 1例,早期采用 5%甘露醇作为灌注液,患者出现恶心、呕吐、血压下降,查血钠 ＜130mmol/L,经给予输注浓盐水逐渐恢复正常。

[1]吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(11):653-655.

[2]陈善勤,王学华,万旭辉,等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾镜型结石 8例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(11):636-637.

[3]李正明,昊显钊,邬绍文.气压弹道碎石机治疗输尿管结石疗效观察(附 236例报告)[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(11):477.