经皮跟腱延长术联合甲钴胺、半导体激光治疗糖尿病足部神经性溃疡

066100 秦皇岛市北戴河医院 韩雪峰 孟宪文 张志宏 张宁

糖尿病引起的足部溃疡在临床中常见，溃疡久治不愈，继发感染，引起坏疽，严重时导致下肢截肢。在美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。在病理学上，糖尿病周围神经病变和周围血管病变均为其足部病变的基础，但以神经病变和神经性溃疡最为重要。最常见的足部溃疡部位是前足底部，常为反复遭受机械压力所致。由于周围神经病变引起保护性感觉的缺失，患者不能感觉到这种异常的压力变化。反复异常增高的压力作用于无知觉足，最终发生足底压迫性溃疡[1]。因此，如何减轻足底压力负荷是治疗该病的关键。我院采用“经皮跟腱延长术”[2]以达到减轻足底压力负荷的目的，并联合甲钴胺、半导体激光治疗糖尿病足部神经性溃疡，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2005-03—2010-04共收治糖尿病足部神经性溃疡患者116例，男性61例，女性55例。根据糖尿病足的Wagner分级法：1级49例，2级38例，3级20例，4级9例。所有病例随机分为对照组和治疗组：①对照组60例，其中男性32例，女性28例；年龄(56.8±7.6)岁；溃疡病程(31.3±9.2)d，血糖(15.7±6.1)mmol/L，溃疡面积(17.5±4.4)mm2。②治疗组56例，其中男性29例，女性27例；年龄(57.3±7.4)岁；溃疡病程(30.6±8.8)d，血糖(16.0±5.9)mmol/L，溃疡面积(17.2±4.1)mm2。两组患者在性别、年龄、溃疡病程、血糖、溃疡面积等方面具有可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准 ①均符合2001年美国糖尿病协会建议标准。②足部一处或多处溃疡。③有或无感觉麻木、疼痛、肌无力等症状；跟腱反射减退或消失。④10 g尼龙丝检查法测试，足部感觉异常，有周围神经病变。⑤Biothesiometer测定足部振动觉异常。⑥踝肱比(ABI)＞0.9，踝肱脉搏波传导速度 (baPWV)无异常。⑦排除血管性溃疡和混合性溃疡，排除导致周围神经病变的其他疾病。

1.3 方法 对照组给予常规治疗：控制饮食，胰岛素调节血糖至正常范围，溃疡清创，定期换药，使用敏感抗生素控制感染。治疗组在上述治疗基础上行：①经皮跟腱延长术，以减轻原发病变造成的压力，促进足底部溃疡的愈合。手术方法：腰麻，常规消毒铺巾，助手保持患肢伸膝位，足尽量背伸使跟腱紧张，术者摸清跟腱的位置，取两个针头，第一个垂直插在跟腱止点上方、跟腱中央，第二个垂直插在约腱腹交界处的跟腱中央。注意避免损伤血管神经，用11号尖刀以针头固定部位为界限，分别从左右侧方刺入横切跟腱的一半。将足缓慢用力背伸，使切断的跟腱滑动延长，此时能听到肌腱撕裂的声音，术后石膏固定6周。②甲钴胺营养神经治疗，促进周围神经功能恢复。具体用法：500 μg/次，2次/d，静点。③半导体激光照射，波长830 nm，输出功率300～350 mW，光斑直径3～5 mm，照射距离2.0～3.0 cm，每日拆下石膏垂直照射病灶区10 min，如为多处溃疡可分处照射，每处5 min。治疗10 d为一疗程，疗程间歇7 d，溃疡痊愈停止治疗，未愈者激光照射不超过3个疗程。

1.4 疗效判定 ①痊愈：溃疡完全愈合。②显效：原溃疡面积缩小＞50%。③有效：原溃疡面积缩小20%～50%。④无效：原溃疡面积缩小＜20%。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。所有病例均随访2年，观察复发率。

1.5 统计学分析 使用SPSS 12.0软件包，计量资料用±s表示，两组间均数比较用t检验，治疗前后比较用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果(表1)

表1 两组病例疗效比较

3 讨论

糖尿病足部神经性溃疡常发生在胼胝形成后的足趾、足跖，因此治疗的关键是减轻原发病变造成的压力，以促进足底部溃疡的愈合。经皮跟腱延长术能将患者在行走中前足所受负荷转移至足跟部，让足跟部的脂肪垫缓冲压力和减轻振荡，从而减少感染及溃疡发生的机会，促进溃疡愈合。它是一种微创小手术，保持了跟腱的力量和强度，不切开剥离腱周软组织，避免了粘连和破坏血运。

在糖尿病周围神经病变中，甲钴胺是临床上最常用的神经营养药物。它能促进神经内核酸、蛋白质、脂质代谢，参与髓鞘、核糖体膜、线粒体、突触的形成，修复损伤的髓鞘，促进轴索的再生，恢复神经传导功能。

半导体激光对机体有生物刺激效应，能够降低血管壁的通透性，减轻充血水肿、炎症反应。半导体激光照射促进了新生血管的形成及生长，并使细胞内核糖核酸及糖原的含量增加，成纤维细胞增生，肉芽组织生长，导致新生上皮组织再生。它还能使细胞浆内RNA及细胞核中的DNA含量平衡增加，促进蛋白质合成，从而刺激创面愈合。

综上所述，经皮跟腱延长术联合甲钴胺、半导体激光治疗糖尿病足部神经性溃疡，能够明显提高总有效率，加快溃疡愈合时间，减少复发率，值得临床进一步推广研究。

[1]Barnett S.Gait analysis：part of the first national unified podiatry conference[J].Diabetic Foot，1998(1)：72.

[2]Hoke M.An operation for the correction of extremely relaxed flat feet[J].J Bone Joint Surg，1931，(13)：773-783.