地市级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状分析

李仁忠 耿铖 张慧 王黎霞

(1.中国疾控中心结核病预防控制中心 北京 102206;2.北京协和医学院公共卫生学院 北京 100730)

地市级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状分析

李仁忠1耿铖2张慧1王黎霞1

(1.中国疾控中心结核病预防控制中心 北京 102206;2.北京协和医学院公共卫生学院 北京 100730)

目的了解调查地区地(市)级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状,分析其在耐多药肺结核诊断和治疗方面存在的问题>。方法采用访谈、问卷调查和病历调查相结合的方式,通过调查医院和访谈结核病控制关键人物了解地(市)级结核病定点医院耐多药肺结核服务提供情况;通过调查耐多药和疑似耐多药肺结核患者的住院病历了解患者住院期间接受的诊断和治疗服务情况,分析地(市)级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗过程中存在的问题>。结果政府对5家医院的财政投入占医院总收入的比例在5.0%～30.2%不等,能开展药敏试验的医院所占比例仅为1/5。住院期间耐多药肺结核患者化疗方案规范率仅为13.3%,住院天数中位数为26 d,住院总费用10893元,日均住院费用362.2元,住院费用自付费用比例59.0%,出院后转诊到结防机构的比例仅为6.6%>。结论目前,政府对医院的财政投入较低,医院实验室耐多药肺结核的诊断能力较低。住院期间耐多药肺结核患者的化疗方案规范率较低,住院费用过高但医保报销比例低。出院后患者绝大部分没有及时转诊到当地结防机构,处于无人管理的自服药状态。

结核,肺/诊断;结核,肺/药物疗法;结核,抗多种药物性/诊断;结核,抗多种药物性/药物疗法

耐多药肺结核(Multidrug-resistant T uberculosis,MDR-TB)指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少同时对异烟肼、利福平耐药,是一种严重危及生命的慢性传染性疾病,比敏感菌引起的肺结核更加难治,花费更多,死亡率更高。据世界卫生组织估计,我国每年新发耐多药肺结核患者12万例,约占全球每年新发患者的24.0%,患者数量位居世界第2位[1]。耐多药肺结核的防治已成为我国结核病防治工作的重大问题之一。我国的地(市)级结核病定点医院已经承担耐多药肺结核的诊断和治疗工作,但是医院对耐多药肺结核采用何种诊断方法、化疗方案是否合理及是否对耐多药肺结核患者进行规范的治疗管理等情况我们不甚了解。目前,国内缺少专门针对医院耐多药肺结核诊疗现况的调查研究,迫切需要开展这方面的研究。本文旨在通过调查我国5家地(市)级结核病定点医院耐多药肺结核诊断和治疗现状,分析其在耐多药肺结核诊断和治疗方面存在的问题。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 由当地卫生行政部门指定的承担本地区肺结核诊断和治疗工作的地(市)级结核病定点医院。

1.1.2 对医院结核病控制关键人物,包括分管院长、结核科主任和实验室工作人员进行访谈。

1.1.3 2006年至现场调查日(2009年8月)期间在结核病定点医院住过院且调查时已出院的耐多药肺结核患者。因部分结核病定点医院尚没有开展结核杆菌药敏试验,无法确诊耐多药肺结核。而临床上慢性排菌肺结核患者和复治失败患者耐多药肺结核的比例超过80%[2-3],并且医院通常对于此部分肺结核患者按照耐多药肺结核进行治疗。我们称之为疑似耐多药肺结核患者。

1.2 抽样方法 综合考虑全国各省耐药基线调查的情况、结核病防治工作水平、地理分布和社会经济条件等因素,选择黑龙江省、天津市、河南省、浙江省、重庆市作为研究地区。每个研究省(直辖市)选择1个地市(地区)作为研究现场。具体如下：黑龙江省-大庆市、天津市、河南省-濮阳市、浙江省-衢州市、重庆市-万州区。

1.3 研究方法 采用定量与定性相结合的研究方法,主要从耐多药和疑似耐多药肺结核患者的诊断、治疗和住院费用3个方面综合分析5家地(市)级结核病医院耐多药肺结核诊断和治疗存在的问题。

1.4 资料整理与统计学分析 利用问卷调查的方法收集相关资料,使用EpiData3.0数据库软件进行问卷录入,并使用SPSS16.0统计软件进行数据处理和统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 耐多药肺结核患者中,男性23例,占76.7%,女性7例,占23.3%,年龄最大值72岁,最小值19岁,中位数44.5岁,标准差15.9岁;疑似耐多药肺结核患者中,男性33例,占61.1%,女性21例,占38.9%,年龄最大值 78岁,最小值22岁,中位数47岁,标准差13.9岁。

2.2 医院肺结核诊治业务收入现状 目前,5家医院的政府财政拨款占医院总收入的比例较低,分别为：25.6%、5.0%、19.0%、30.2%和 14.9%,肺结核诊治收入占业务收入比例分别为35.9%、0.3%、7.2%、22.7%和30.5%(表1)。

2.3 医院开展痰培养和药敏试验现状 目前,5家医院都能开展痰涂片检查;痰培养方面,除衢州市人民医院外,其余4家医院均可开展痰结核分枝杆菌培养;药敏试验方面,5家医院中只有天津市海河医院能够开展抗结核药物敏感试验,其余4家则未进行。

表1 5家医院肺结核诊治业务收入a

表2 耐多药和疑似耐多药肺结核患者住院费用a

表3 耐多药和疑似耐多药肺结核患者住院费用构成a

表4 耐多药和疑似耐多药肺结核患者出院后治疗服务情况

2.4 医院耐多药肺结核治疗现状 按照WHO的用药建议以及与国内结核病专家讨论,满足下述3条评定原则即认为耐多药肺结核化疗方案规范化：(1)包括至少4种有效及可能有效药物联合使用;(2)使用包括卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素在内的一种注射剂;(3)使用包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星在内的任何一种氟喹诺酮类药物。

通过对病历调查得出,耐多药肺结核患者住院期间化疗方案规范率仅为13.3%(4/30)。其中,30.0%(9/30)的患者在治疗过程中没有使用氟喹诺酮类药物,46.7%(14/30)的患者没有使用二线注射抗结核药。疑似耐多药患者住院期间化疗方案规范率仅为14.8%(8/54)。其中,22.2%(12/54)的患者没有使用氟喹诺酮类药物,48.1%(26/54)的患者没有使用二线注射抗结核药。

2.5 耐多药和疑似耐多药肺结核患者住院费用现状

2.5.1 住院费用 耐多药肺结核患者住院天数中位数26 d,总费用中位数为10 893元,日均住院费用中位数362.2元/d,患者自付费用中位数6 426.9元;疑似耐多药肺结核患者住院天数中位数15 d,总费用中位数为5 033.8元,日均住院费用中位数为369.4元/d,患者自付费用中位数 3 167.6元(表2)。

2.5.2 住院费用构成 我们将住院总费用分为：床位费、护理费、检查费、药品费和化验费。从住院总费用构成可以看出,无论是耐多药还是疑似耐多药肺结核患者,药品费占住院总费用比例最高,费用中位数分别为 4 229元和3 468.3元,比例分别为38.8%和68.9%。其次是检查化验费,费用中位数分别为1 560元和848.2元,比例分别为14.4%和16.9%(表3)。

2.6 患者出院后的治疗服务情况 调查显示,由医院出院后转诊至结防机构的患者很少,有少数患者去结防机构以外的其他机构进行抗结核治疗,大部分的患者仍留在本院进行门诊治疗(表4)。

3 讨论

3.1 医院政府投入现状分析 调查资料显示,尽管政府财政投入在5家医院总收入中都占到一定的比例,但是其在结核病控制方面却没有或者很少得到政府专项补助,医院所提供的结核病诊疗服务只是通过医疗服务项目收费进行补偿。政府投入不足可能会对医院的总收入产生较大的影响,导致医院在结核病诊疗服务方面存在过度检查化验,过度开药物等问题来增加医院的创收,维持医院的运作发展,进而影响了耐多药肺结核科学合理的诊断和治疗。

3.2 耐多药肺结核诊断现况分析 耐多药肺结核的发现是耐药肺结核控制工作的关键之一,药敏试验是确诊耐多药肺结核的金标准。本次调查的5家医院中最早的有60多年的建院历史,最晚的也有5年,但由于实验室不符合国家标准,人员设备和经费紧张,药敏试验政府定价过低等原因,只有1家医院能够通过抗结核药物敏感试验诊断耐多药肺结核患者。这不利于及时发现耐多药肺结核患者和制定科学合理的化疗方案,从而导致耐多药肺结核的传播,对疫情的控制产生不可估量的影响。

3.3 耐多药肺结核治疗现况分析 据世界卫生组织估计目前不到5%的耐多药肺结核通过规范的药敏试验被发现,不到3%的病人能够根据世界卫生组织推荐的标准化治疗方案进行治疗[4]。调查显示,医院耐多药和疑似耐多药肺结核患者住院期间化疗方案规范率仅为13.3%和14.8%左右。说明绝大部分的耐多药和疑似耐多药肺结核患者在治疗过程中无法坚持科学规律用药,完成规定的疗程,可能会进一步导致XDR-TB的产生,给耐多药肺结核的防控带来更严重的挑战。

3.4 患者住院费用分析 耐多药肺结核的治疗需要二线抗结核药物,治疗费用大约是普通肺结核的100倍[5]。数据分析显示,耐多药和疑似耐多药肺结核患者住院总费用中位数分别为10 893元和5 033元,而患者需要自付费用的比例高达59.0%和60.8%,其中药品费占住院总费用比例最高。蒙志好[6]等研究发现,耐多药肺结核患者人均住院费用12 943.9元,药品比例达50.6%。美国也有类似的研究结果[7]。耐多药肺结核的治疗疗程长达24个月,仅住院费用就如此之多,反映出耐多药肺结核的治疗费用是高昂的,给患者带来严重的经济负担。适当降低二线抗结核药物的价格,避免不必要的重复检查化验,有利于减轻耐多药肺结核治疗费用负担。

3.5 患者出院后治疗管理服务分析 对耐多药肺结核患者应采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理,患者出院后当地结防机构进一步治疗管理[8]。耐多药肺结核的治疗时间全程24个月,而调查数据显示患者住院天数中位数是20 d左右,意味着患者绝大部分的治疗时间是以不住院治疗的方式进行的,患者出院后在当地结防机构获得的治疗管理服务尤为重要。但调查结果却是由医院出院后转诊至结防机构的患者很少,患者出院后大多处于无人管理监督的自服药状态,治疗效果难以得到保障。

3.6 政策建议

3.6.1 加强政府承诺,将耐多药肺结核治疗管理纳入全国结核病防治规划,加强技术培训,加大经费投入。

3.6.2 从设备投入,技术支持和人员培训方面,加强医院结核病实验室药敏试验能力建设,进一步提高我国耐多药肺结核的诊断能力。

3.6.3 医院临床医生应该熟悉掌握耐多药肺结核的治疗知识,规范对耐多药肺结核患者的化疗方案,保证患者能按照规定的化疗方案规律服药,完成疗程。

3.6.4 尽快在我国启动结核病控制政策的扩展工作,将耐多药肺结核治疗管理工作纳入免费政策范畴。

3.6.5 加强医院与结核病防治机构的合作,使患者在后续的门诊治疗阶段得到正规的管理。

[1]唐神结.耐药结核病的综合治疗[J].中华临床医师杂志,2010,4(7)：916.

[2]Treatment of tuberculosis：guidelines for national programmes,3rd ed.Geneva：World Health Organization,2003(WHO/CDS/TB/2003.313).

[3]Ait-Khaled N,Enarson DA.Tuberculosis：a manual for medical students.Geneva：World Health Organization,2003(WHO/CDS/TB/99.272).

[4]Global tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing.WHO report 2009.Geneva：World Health Organization,2009(WHO/HT M/T B/2009.411).

[5]White V L,Moore-Gillon J.Resource implications of patients with multidrug resistant tuberculosis[J].Tharax,2000,55(11)：962-963.

[6]蒙志好,李勇,张锡贵.肺结核患者住院费用调查研究[J].中国医院统计,2006,13(4)：333.

[7]Rajbhandary SS,M arks SM,Bock NN.Cost of patients hospitalized for multidrug-resistant tuberculosis[J].Int J Tuberc lung Dis,2004,8(8)：1012-1016.

[8]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南[M].北京,2008.

A cross-sectional study on Multidrug-resistant tuberculosis diagnosis and treatment in prefecture level designated TB hospitals

Li Renzhong1,Geng Cheng2,Zhang Hui1,Wang Lixia1
1.National Center for TB Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China;
2.Peking Union Medical College,Beijing100730,China

ObjectiveThe purpose of the study was to understand the status of multidrug-resistant tuberculosis(MDR-TB)diagnosis and treatment in prefecture level designated TB hospitals,to analyze problems existed in the process of MDR-TB diagnosis and treatment.MethodsA cross-sectional study was conducted to understand the status of TB service delivery through key informant interview and tuberculosis hospitals investigation,to obtain medical diagnosis and therapy situation through inpatients'medical records investigation.ResultsThe proportion of financial input by government in total hospital revenue ranged from 5.0%to 30.2%in five hospitals,among them only one out of five hospitals could carry out drug susceptibility test(DST).During hospitalization periods,the standard chemotherapy rate was only 13.3%for multi-drug resistant tuberculo-sis patients,the median hospital stay was 26 days,the median hospitalization cost was 10 893 Yuan,average daily hospital expenses was 362.2 Yuan.The proportion of out of pockets fee by patient accounted for 59%.Only 6.6%of patients were transferred to TB institutions after hospital discharge.ConclusionsAt present,the hospitals

low government financial input,and their diagnosis capacity for MDR-TB is weak.The standard chemotherapy rate of MDR-TB patient is low during patients'hospitalization.In addition,the high hospitalization expenses are in compared with low reimbursement proportion.Most patients discharging from hospitals do not receive timely referral to local TB institutions.

tuberculosis,pulmonary/diagnosis;tuberculosis,pulmonary/drugtherapy;tuberculosis,multidrug-resistant/diagnosis;tuberculosis,multidrug-resistant/drug therapy

Wang Lixia(wanglx@chinatb.org)

王黎霞(wanglx@chinatb.org)

国家重大科技专项(课题)结核病发病模式研究子课题1(2008ZX10003-007)

2010-07-19)

(本文编辑：张晓进)