氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核

陈志 张广宇 梁建琴 王金河 唐静 王玲玲

(解放军309医院全军结核病研究所 北京 100091)

氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核

陈志 张广宇 梁建琴 王金河 唐静 王玲玲

(解放军309医院全军结核病研究所 北京 100091)

目的探讨经支气管镜行氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核的临床疗效和安全性>。方法将经痰或支气管肺泡灌洗液抗酸染色涂片、培养,影像学和支气管镜检查及病理结果确诊36例支气管结核患者纳入观察范围,常规抗结核化疗基础上,在支气管镜下行氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗,并追踪观察治疗结果。以患者治疗后的主要症状、体征缓解情况,胸部X线或CT扫描,支气管镜复查观察病灶大小、气道黏膜、管腔通畅情况为疗效判断依据,评价治疗结果,同时观察不良反应及并发症>。结果36例支气管结核患者行氩等离子体凝固序贯冷冻治疗,平均治疗(4±2)次/例,完全有效24例(66.7%),部分有效10例(27.8%),轻度有效2例(5.6%)。所有病例未见严重不良反应及并发症>。结论氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核不但可以快速使气道恢复通畅,缓解病人临床症状,还可有效地控制肉芽增生,使治疗后的局部组织创面光滑。氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核是一种无明显并发症和不良反应,安全有效的方法。

结核,支气管/治疗;氩;冷冻疗法

支气管结核曾称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病。据文献报道,活动性肺结核患者中约有10%～40%并发EBTB[1-3]。目前我国尚无专门针对EBTB的流行病学调查,笔者单位张广宇[4]对1 992例进展期肺结核患者行气管镜观察,发现单纯肺结核1 198例,肺结核合并支气管结核794例,肺结核伴支气管结核发病的发病率高达39.9%。如何对EBTB进行有效的治疗和可靠的疗效评价,这仍是临床上亟待解决的重要问题。氩等离子体凝固(argon plasma coagulation,APC)和冷冻治疗均为支气管结核介入治疗的常用手段,但以往多为单独应用,二者序贯治疗支气管结核少见报道。我们于2007年1月—2009年12月对36例确诊为EBTB的患者在常规全身抗结核治疗的同时,经电子支气管镜行APC和冷冻序贯治疗,疗效可靠,并发症及不良反应少。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 纳入研究的为2007年1月—2009年12月在我院门诊或住院进行治疗的36例EBTB患者。所有研究范围内患者均经痰或肺泡灌洗液抗酸染色涂片、培养,影像学和支气管镜检查及病理结果确诊,其中男15例,女21例,年龄16～58岁,平均年龄28岁,病变部位常为多部位受累,部位包括气管、右主支气管、右上叶支气管、右中叶、左主支气管、左舌叶、左上叶上部、左下叶。根据文献[5]的分型标准,分为Ⅱ型(糜烂坏死型)12例,Ⅲ型(肉芽结节型)16例,Ⅳ型(瘢痕型)8例(因Ⅰ型充血水肿型EBTB患者并不适用于APC和冷冻序贯治疗,故本研究未纳入充血水肿型患者)。

1.2 仪器设备 电子气管镜：BF-260 OLYMPUS;氩等离子体凝固系统：ACG-A北京华康友联科技有限公司;冷冻系统：K520北京库蓝医疗设备有限公司;支气管镜图像采集系统：LUCERA CV-260SL OLYMPUS。

1.3 治疗方法

1.3.1 化疗方案 所有研究范围内患者均采用全身抗结核药物化疗,初治患者和复治患者分别以HRZS(E)和DLEV为基本药物,酌情添加其他抗结核药物的化疗方案进行治疗。

1.3.2 电子支气管镜下APC和冷冻序贯治疗方法患者取平卧位,将电极板放置于一侧大腿下,与皮肤直接接触。患者常规气管镜术前准备,按电子支气管镜操作常规,局部麻醉后电子支气管镜经鼻孔进入气道,先观察病变情况并采集图像后,将支气管镜尖端部置于距病灶约2 cm处。将APC导管经支气管镜活检孔导入至病变部位,前端伸出支气管镜尖端部出现黑色标记,直至病灶上方约0.5～1 cm处,脚踏电凝开关进行治疗,每次1～2 s,按照支气管腔中心点开始,依次对支气管腔内的病变进行治疗,并覆盖绝大多数可见病灶,通常治疗时间控制在1 h之内。治疗后退出APC导管,将冷冻探针经支气管镜的活检孔插入,冷冻探针的金属末端须离支气管镜远端 5 mm以上,采用探针顶端置于APC烧灼区域上或深入区域内,以取得最大周围的冷冻效果,也可采用探针的侧壁对烧灼区域实施冷冻。脚踏冷冻开关,实施冷冻,时间约30 s,松开冷冻开关,让其自行解融(约1min)完成1次冷冻→解融循环时间约1～2 min。每个区域反复冻融3～5次,直至病灶的可见部分完全被冷冻。APC治疗后,病灶表面呈烧灼样改变,甚至出现炭化样变。继之以冷冻治疗,在冷冻效应作用下,组织发白、脱水。间隔1周后,复查支气管镜检,对上次治疗效果进行评价,必要时再次行APC序贯冷冻治疗,并用活检钳清理治疗后坏死的残余组织。治疗次数视病灶大小、质地情况决定,一般以电子支气管镜下整个病灶消除为止。治疗过程中应予心电、血氧饱和度监护,一般情况下不予氧气吸入,以防气道烧伤和电子气管镜的损害。

1.4 疗效判断

1.4.1 疗效判断标准 参照文献[6]：(1)完全有效：腔内病灶完全清除,功能恢复正常;(2)部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放,功能检查大致正常,患者主观症状改善;(3)轻度有效：狭窄改善不足50%,但经引流,狭窄远端肺部炎症消散;(4)无效：临床上无主观和客观改善证据。判断疗效均是以患者初次治疗的3个月后,也就是序贯治疗疗效较稳定的时间节点作为疗效判断节点。

1.4.2 气促症状的评分 按照美国胸科协会的气促评级标准[7]进行评级。0级：正常;1级：快步走时出现气促;2级：平常速度步行时出现气促;3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行;4级：轻微活动后出现气促。

1.4.3 观察时间 为治疗前、治疗后即时、1周、1个月和3个月。

1.5 统计学处理 应用软件SPSS11.0进行统计分析,治疗前后比较采用成对资料t检验,P＜0.05差异有统计学意义,P＜0.01差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效判断情况 本组36例支气管结核患者行支气管镜下APC和冷冻序贯治疗,平均治疗4±2次/例,完全有效 24例(66.7%),部分有效10例(27.8%),轻度有效2例(5.6%)。

2.2 气促评分 本组36例支气管结核患者行支气管镜下APC和冷冻序贯治疗前气促评分为(2.0±0.5),治疗后为(0.8±0.4),差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 并发症及不良反应 治疗过程中大多数患者出现轻度刺激性咳嗽和呃逆,局部加用2%利多卡因1～2 ml后症状缓解;部分患者闻到异常的刺激性气味;15例患者术中或术后有轻微胸痛,均可以耐受,未行特殊处理,术后2 d内症状缓解;所有患者均未出现出血、穿孔等并发症,也未发现气道软化等现象。

2.4 典型病例 见图1～6。

3 讨论

支气管结核是一种较为特殊的结核病类型,由于其病灶位置特殊,病理改变多样,局部可形成水肿、糜烂坏死、肉芽增生、瘢痕狭窄,血供减少,影响药物的渗透吸收,病灶局部很难达到杀灭结核分枝杆菌的有效血药浓度。在结核病的介入治疗广泛开展之前,支气管结核只能依靠全身化疗和局部雾化吸入治疗,手段有限,往往疗效欠佳,部分患者出现支气管瘢痕狭窄,导致不同程度的肺不张、难治性阻塞性肺炎、严重肺功能受损等。在这种情况下,支气管结核的介入治疗愈发受到重视。

APC和冷冻治疗是临床上治疗支气管结核较常用的介入手段。APC是通过热效应达到去除病变组织、凝血等作用的,该项技术的优点较多,可以避免探头粘连、不易发生穿孔、可安全地进行支架置入术后处理等[8]。在国内外研究中[9-10],氩气刀用于对支气管结核的治疗,均取得较好的疗效。Rodgers[11]首次应用内窥镜下冷冻治疗气管及主支气管良性狭窄,取得了较好效果。1994年,Petron用冷冻治疗气道良性狭窄患者,同样取得良好效果[12]。近年来有研究[13-14]表明：冷冻治疗为低温效应,穿孔危险性小,兼具短期和长期效应,能抑制肉芽组织增生,且具有免疫增强作用。但我们在临床实践中发现,在部分支气管结核局部炎症反应较重的病例中,单独应用APC进行介入治疗时,肉芽肿组织在受到APC治疗激惹后往往生长更为迅速,出现病情反复,不仅增加了治疗成本和病人痛苦,甚至有部分病例因APC治疗后出现结核肉芽组织过度增生、瘢痕狭窄形成而致治疗失败。另外,APC的疗效与操作者的手法及熟练程度关系密切,应注意APC治疗功率一般控制于50 W以下,烧灼面应严格控制在病灶范围之内,同一次治疗同一局部避免反复烧灼等。同样,冷冻治疗也有一些缺点,当支气管结核肉芽组织体积较大时,单独应用冷冻治疗的即时疗效欠佳,而局部出现纤维瘢痕组织增生时,治疗效果更加受限。

支气管结核的介入治疗手段包括激光、APC、微波、冷冻、支架置入等,其各有优缺点,但既往文献报道[15]提示单一介入手段的使用往往缺点明显、作用有限,无法达到满意的治疗效果,而介入治疗手段的序贯应用可以互相弥补缺陷,提高治疗效果,近年来在临床也逐步开展,成为将来支气管结核介入治疗的发展方向。由于欧美等医学发达国家的支气管结核病例较少,故国外支气管结核介入治疗的相关文献少见,国内因呼吸道内镜技术起步较晚,发展相对滞后,所以支气管结核介入治疗手段的序贯应用仍处于摸索阶段。

本研究应用APC和冷冻序贯治疗支气管结核,既利用了APC可快速复通气道,即时疗效佳的优势,又兼顾了冷冻治疗抑制肉芽增生,具有长期效应的特点,而且在最大程度上防止了结核肉芽组织在APC治疗激惹后的增生,保证了支气管结核介入治疗的中远期疗效。本组36例支气管结核患者,治疗结果为完全有效24例,部分有效10例,轻度有效2例,治疗次数不足和原发病情较重,考虑为部分患者疗效不佳的原因。综上所述,APC和冷冻序贯治疗支气管结核不但可以快速使气道恢复通畅,缓解病人临床症状,还可有效地控制肉芽增生,使治疗后的局部组织创面光滑,避免由于局部肉芽瘢痕组织增生导致病情复发。APC和冷冻序贯治疗支气管结核是一种无明显并发症和不良反应,安全有效的方法,可以作为支气管结核介入治疗的新型模式。由于没有设立单独应用的对照组序贯应用的疗效,仍需更多研究结果证实。(本文图1～6见封三)

[1]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Therapy,2004,2(2)：245-251.

[2]Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45(4)：247-256.

[3]Rikimaru T.Therapeutic management of endobronchial tuberculosis[J].Ex pert Opin Pharmacother,2004 5(7)：1463-1470.

[4]张广宇.支气管结核介入诊治的认识和思考[J].医学与哲学,2008,29(11)：12-13.

[5]Chung H S,Lee J H.Changes in bronchoscopic finding during treatment course in active endobronchial tuberculosis[J].Tuberc Respir Dis,1995,42(1)：25-34.

[6]Crosta C,Spaggiari L,Stefano AD,Fiori G,Ravizza D,Pastorino U.Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions：early results in 47 cases[J].Lung Cancer,2001,33(1)：75-80.

[7]Stulbarg RC,Adam SL.Textbook of respiratory medicine[M].Philadelphia：Saunders,1994：511-512.

[8]Bolliger CT,Mathur PN.Interventional Bronchoscopy[M].Switzerland：Karger,2000：120-132.

[9]Erelel M,Yakar F,Yakar A.Endobronchial tuberculosis with lobar obstruction successfully treated by argon plasma coagulation[J].South Med J,2009,102(10)：1078-1081.

[10]许倩红,金发光,谢永宏,楚东岭,牛国强,石海萍.纤支镜下治疗气道内结核病的临床观察[J].临床肺科杂志,2009,14(2)：147-148.

[11]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社,1991：371-375.

[12]Petron M,Goldstraw P.The management of tracheobronchial obstruction：a review of endoscopic techniques[J].Eur J Cardiothorac Surg,1994,8(8)：436-441.

[13]Schumann C,Hetzel M,Babiak AJ,Hetzel J,Merk T,Lepper PM,K ruger S.Endoboonchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis[J].J Tho rax Cardiovasc Surg,2009,139(4)：997-1000.

[14]姚小鹏,李强,白冲,黄怡,董宇超,刘忠令,王琴.气管与主支气管良性狭窄金属支架植入后再狭窄及处理[J].中华内科杂志,2005,44(12)：885-889.

[15]Niwa H,T anahashi M,Kondo T,Ohsaki Y,Okada Y,Sato S,Suzuki E,Senba H,Fujino S,Miyazawa T,Kobayashi K.Bronchoscopy in Japan：a survey by the Japan society for respiratory endoscopy in 2006[J].Respirology,2009,14(2)：282-289.

(本文编辑：范永德)

氩等离子体凝固和冷冻序贯治疗支气管结核

Sequential therapy of endobronchial tuberculosis by argon plasma coagulation and cryotherapy

Chen Zhi,Zhang Guangyu,Liang Jianqin,Wang Jinhe,Tang Jing,Wang Lingling
(Tuberculosis research institute of PLA,the309th hospital of PLA,Beijing100091,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy,indications and the possible side effects of sequential therapy of endobronchial tuberculosis by argon plasma coagulation and cryotherapy.MethodsThirty-six patients with endobronchial tuberculosis that were diagnosed by acid-fast stain and culture of sputum(bronchoalveolar lavage fluid),radiology,bronchoscopy and pathology were studied.Sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy were performed on the basis of antituberculosis chemotherapy.Efficacy and complication were assessed and followed up after the sequential therapy.ResultsEfficacy was assessed by symptoms,physical signs,radiology and bronchoscopy.Thirty-six patients with endobronchial tuberculosis were treated 4±2 times by the sequential therapy.T he significant improvement rate was 66.7%(24/36 patients),the clinical effective rate was 27.8%(10/36 patients),the light effective rate was 5.6%(2/36 patients).Severe adverse effects have not found in all the patients.ConclusionsT he sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy could rapidly relieve clinical symptoms and inhibit efficiently granulation.The sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy is an effective and safe method of treatment in patients with endobronchial tuberculosis.

tuberculosis,bronchi/therapy;argon;cryotherapy

Chen Zhi(chenzhidoctor@126.com)

陈志(chenzhidoctor@126.com)

“十一五”重大传染病防治专项课题(2008ZX10003-016)

2010-04-28)

图1 治疗前。图2 氩气刀治疗。图3 冷冻治疗。图4 治疗后1周。图5 治疗后1个月。图6 治疗后3个月。