非结核分枝杆菌肺病与肺结核患者的临床特征对比分析

孙勤 沙巍

(同济大学附属上海市肺科医院 上海 200433)

非结核分枝杆菌肺病与肺结核患者的临床特征对比分析

孙勤 沙巍

(同济大学附属上海市肺科医院 上海 200433)

随着细菌分离技术的不断提高和普及、免疫受损宿主感染菌群的变迁以及少数医疗机构消毒制度不严格等情况的发生,非结核分枝杆菌(NTM)感染和发病近年来呈现上升趋势。NTM肺病的临床特征与肺结核极为相似,临床医师极易误诊误治,国内文献多无两者的对照研究。本文通过对NTM肺病与肺结核患者临床特征的对照分析,提高我们对本病的认识和诊断水平。

1 资料和方法

1.1 病例来源 我院结核四病区2006年1月—2010年5月住院确诊的NTM肺病患者78例为病例组,对同期入院的肺结核患者按照10∶1随机抽取156例为对照组,其中菌阴肺结核 73例(46.8%),进行1∶2对比研究。

1.2 诊断标准 所有NTM病例均符合中华医学会结核病学分会制定的非结核分枝杆菌肺病的诊断指南[1],所有菌阴、菌阳肺结核病例均符合中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断指南[2]。

1.3 研究设计 对2组病例的临床特征进行回顾性研究。

1.4 统计学处理 2组间率的比较采用chi-square χ2检验,当有实际数为0或1＜理论数＜5时采用Fisher精确法,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病例一般资料和临床症状比较 病例组年龄31～79岁,平均年龄(59.77±10.94)岁,对照组年龄18～82岁,平均年龄(43.86±15.98)岁。病例组合并有一种或多种肺部基础疾病57例,其中支气管扩张29例,COPD23例,间质性肺病9例,肺癌4例,矽肺3例;对照组中合并肺部基础疾病的43例,其中支气管扩张24例,COPD17例,间质性肺病8例,矽肺4例,肺癌2例。2组比较病例组中老年发病(＞45岁)、有肺部基础疾病、不同程度咯血明显多于对照组(P＜0.05),而性别、咳嗽、发热、盗汗差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

2.2 2组病例的胸部影像学特征比较 病例组病灶单发于右肺29例,左肺7例,42例呈双肺分布,病灶范围累及1～2个肺野23例,3～4个肺野17例,5～6个肺野38例;对照组病灶单发于右肺34例,左肺28例,94例呈双肺分布,病灶范围累及1～2个肺野48例,3～4个肺野69例,5～6个肺野39例。

病例组出现空洞44例,位于右上肺野21例,左上肺野14例,右中下肺野4例,左中下肺野5例,空洞直径＜3cm的30例,薄壁空洞(壁厚≤1 mm)21例,钙化灶9例,纤维增殖灶为主28例,干酪坏死灶2例,肺门淋巴结肿大6例,胸腔积液3例,均为右侧,未发现有弥漫粟粒状结节影。对照组出现空洞69例,空洞大小＜3 cm 的21例,薄壁空洞26例,出现钙化灶36例,纤维增殖灶为主43例,干酪坏死灶30例,肺门淋巴结肿大31例,胸腔积液32例,弥漫粟粒状结节影12例。2组比较空洞、纤维增殖灶差异无统计学意义(P＞0.05),病例组空洞直径＜3 cm明显多于对照组(P＜0.05),钙化灶、干酪坏死灶、肺门淋巴结肿大、胸腔积液及弥漫粟粒状结节影均明显少于对照组(P＜0.05)(表2)。

2.3 2组病例PPD试验和药物敏感试验结果比较

78株NTM全部显示对一线抗结核药物存在不同程度的原发耐药,对异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)的耐药情况分别为：56株H RES全耐药,13株HRS耐药,6株HS耐药,2株HES耐药,1株HR 耐药,对H 、R、E、S的耐药率分别为 100%、89.7%、74.4%、98.7%。耐一线抗结核药物一种或以上者、耐多药(至少H R耐药)者明显多于对照组(P＜0.05)。

表1 2组病例一般资料和临床症状的比较

表2 2组病例胸部影像学特征的比较

表3 2组PPD试验与药敏试验结果的比较

2组比较PPD试验阴性差异无统计学意义(P＞0.05),病例组弱阳性明显多与对照组(P＜0.05),阳性、强阳性明显少于对照组(P＜0.05)(表3)。

3 讨论

本组资料显示NTM肺病多为中老年患病,多合并有肺部基础疾病。考虑与NTM本身的生物学特性有关,NTM的毒力较结核分枝杆菌低,属于机会致病菌,多继发于慢性肺病如COPD、支气管扩张、矽肺、肺囊性纤维化、恶性肿瘤等,此外,老年人、器官移植、肾透析、使用肾上腺皮质激素、恶性肿瘤放化疗、HIV等免疫低下的患者易发病。临床症状经对照研究后提示除咯血症状多于肺结核患者外,其余症状差异无统计学意义。考虑与NTN肺病患者更多的合并有支气管扩张,肺内多有空洞性病变有关。

影像特征与肺结核相比亦有一定差异。国内外学者报道空洞是NTM肺病的影像特征之一,约占33.3%～69.3%[3-6],与本组资料相符。Albelda等[7]曾发现NTM肺病中的空洞比较小(平均直径2.5 cm,范围0.5～7.0 cm)、而肺结核患者空洞较大(平均直径6 cm,范围2～10 cm),本研究显示直径＜3 cm的空洞明显多于肺结核组,2者结果相近。NTM肺病的病理与肺结核非常相似,但病灶内干酪化、钙化少,多以类上皮细胞、郎格罕细胞性肉芽肿形成的增殖性反应为主,本研究提示干酪坏死灶、钙化灶均明显少于肺结核组,但纤维增殖灶无差异。在一些明显免疫功能抑制或合并HIV的NTM肺病患者中可见到纵隔和肺门淋巴结肿大,并偶可见到粟粒性结节影[8],本组资料中有6例患者发现肺门淋巴结肿大,未发现有粟粒性结节影的患者。NTM肺病患者胸腔积液少见(5%～20%),且几乎从不单独出现[9]。本组资料胸腔积液患者仅3例。

根据本研究结果,NTM肺病患者PPD试验多呈弱阳性,可见此为NTM肺病特点之一。药物敏感试验两者差异明显,受试的78例均对一线抗结核药物有不同程度耐药,其中70例耐多药。NTM耐药机制复杂,包括：天然的细胞壁屏障、药物泵出系统、对药物的灭活、药物作用的靶位点变异或缺失及质粒等,且其耐药性很可能是上述多种因素共同作用的结果[10]。本组资料提示,一线抗结核药物中,约10%的患者对R敏感,25%的患者对E敏感,考虑可能为部分堪萨斯分枝杆菌对R、E敏感,部分鸟分枝杆菌对E敏感。

综上所述,NTM肺病与肺结核患者的临床特征有一定差异。对于一些反复长期咳嗽、咯血,PPD试验弱阳性,肺内病灶有空洞且空洞较小或为纤维增殖灶,抗结核效果差,长期涂阳或培阳的有肺部基础疾病的中老年患者,应特别警惕NTM肺病的可能,及时行菌种鉴定及药物敏感试验,避免误诊误治。

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2010-06-21)

(本文编辑：张晓进)