剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠临床分析

李 夏 朱前勇 郭伟平 曹 阳 申 沛

解放军第一五二中心医院妇产科，河南平顶山 467000

剖宫产术后子宫切口瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，可引起前置胎盘、胎盘植入，穿透膀胱，子宫破裂、出血、DIC，甚至危及生命，来势凶猛，是剖宫产术后近期、远期严重并发症，因剖宫产率升高，CSP迅速升高。早期诊断、早期治疗、预后好，笔者所在医院2010年2月～2011年2月共收治9例CSP患者，现进行回顾性性分析，探讨其诊断及处理。

1 临床资料

例1，40岁，早孕清宫术后1个月，呈不规则阴道流血伴下腹痛，超声检查：子宫前壁下段切口处混合性回声，周边低阻血流，血β-HCG 110.4 mIU/mL，给以口服米非司酮治疗1周血止。停药后阴道再次流血。孕4产0流3剖1，于16年前因巨大儿择期剖宫产。住院后行宫腔镜检查见子宫下段切口瘢痕机化残留组织，行电切术。病检报告机化胎盘组织。

例2，31岁，停经14+6周，间断性阴道流血1月余，经保胎治疗无效。超声检查诊断，完全性胎盘低置状态，要求终止妊娠。孕4产0流2，于2年前足月剖宫产1次。给以口服米非司酮及雷夫诺尔羊膜注射引产失败。因宫缩强、宫口不开行剖宫取胎术，术中见盆腔广泛粘连，胎盘全部种植切口瘢痕并穿透浆肌层，行病灶切除术，术中出血约2000 mL，结扎子宫动脉，宫腔填塞无效后行子宫次全切除术。病检报告胎盘植入。

例3，32岁，停经13周超声检查诊断胎儿停止发育，要求终止妊娠。孕4产1流1，2年前足月剖宫产1次。给以口服米非司酮引产失败，改用水囊引产24 h后胎儿娩出，胎盘未剥离。超声监视下行清宫术，因大量出血，急诊行剖腹探查术，术中见胎盘完全种植于子宫切口瘢痕，穿透浆肌层，因子宫收缩差，大出血，行子宫次全切除术。病检报告胎盘植入。

例4，36岁，停经43 d，要求终止妊娠。超声检查子宫下段峡部可见一个1.5 cm×0.8 cm的孕囊回声，以子宫切口瘢痕妊娠收住入院。孕4产1流1，4年前因头盆不称行剖宫产术，给以MTX 50mg孕囊局部注射，口服米非司酮后行吸宫术。病检报告宫内妊娠物。

例5，31岁，停经24+2周，简断多量阴道流血半月加重2 h伴头晕。急诊由县医院转住笔者所在科室。面色苍白，血压114/64 mmHg，脉搏114次/min，细数，阴道大量流血。超声检查报告：胎盘完全低置状态，孕3产0，分别于10年前及4年前两次剖宫产术。急诊行剖宫取胎术。术中见胎盘完全种植于子宫切口瘢痕，穿透浆肌层，表面血管粗大、怒张，并穿透膀胱，解剖位置变异，分离膀胱时膀胱破裂。术中出血约4 000 mL，出现DIC，即行子宫次全切除术及膀胱修补造瘘术等抢救治疗，病检报告胎盘植入。

例6，36岁,停经36+6周，阴道少量流血伴腹痛3 h。曾于妊娠期间反复不规则阴道流血，超声检查诊断胎盘前置状态及前置胎盘，3次住院保胎止血等治疗，孕3产0流1，于5年前行剖宫产术。入院急诊剖宫产术。术中见胎盘种植于子宫切口瘢痕处，子宫不全破裂，LOA位剖出一活男婴，APGAR评分7、8分，体重2 900 g。行病灶局灶切除+子宫修补术，术中出血约1 100 mL。病检报告胎盘绒毛组织。

例7，24岁，早孕不全流产清宫术后50 d，阴道流血半月余。超声检查：子宫大小9.5 cm×9.5 cm×8.7 cm，前壁中段探及8 cm×9 cm×7.1 cm不均质回声，达前壁浆膜下，血β-HCG5199.896IU/L；MRI诊断：妊娠滋养细胞肿瘤。孕4产0流3，2年前足月剖宫产1次。经用“补佳乐”治疗无效。行腹腔镜+宫腔镜探查术。子宫前壁下段有一约7 cm×6 cm×6 cm的包块，凸向浆膜层，表面多个紫蓝色结节凸向两侧盆壁，子宫腔下段前壁布满增生组织，表面血管丰富，电切少量组织送检，报告胎盘绒毛组织，MTX全身用药化疗后子宫包块缩小，开腹行子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术，子宫破裂口修补术。复查血β-HCG 5.51 mIU/mL，痊愈出院。

例8，30岁，早孕药流清宫术后3个月，呈不规则阴道流血，经用“补佳乐”治疗无效，超声检查：宫腔内异常回声，血β-HCG 76.88 mIU/ml，孕5产2流2，7年前足月剖宫产1次，宫腔镜检查见有残留组织粘连于宫腔前壁剖宫产切口瘢痕处，行电切术。病检报告：胎盘绒毛组织，术后复查血β-HCG 6.15 mIU/mL。

例9，32岁，停经57 d，不全流产清宫术后12 d，阴道呈不规则流血12 d。超声检查报告：子宫下段异常回声，血β-HCG 18.373 mIU/mL，孕4产0流3，25年前足月剖宫产1次，宫腔镜检查见子宫切口瘢痕处少量残留组织粘连，行电切术。病检报告：胎盘绒毛组织。

2 结果

患者年龄24～50岁，平均34.4岁；距前次剖宫产妊娠时间2～2.5年；早孕6例，中孕2例，晚孕1例。以阴道流血为主诉症状就诊，早孕不全流产清宫术后5例；中孕2例；突然大量阴道流血伴腹痛休克1例；晚孕1例，曾于妊娠期反复阴道流血3次，胎盘低置状态住院期待治疗。

二维超声诊断CSP 1例，子宫下段异常回声2例，胎盘完全性低置状态3例，后转为完全性前置胎盘1例。诊断性宫腔镜检查诊断CSP 3例；宫腔镜+腹腔镜检查诊断CSP 1例。血β-HCG术前增高4例，术后均正常；病检结果胎盘绒毛组织5例，胎盘植入3例，宫内妊娠物1例。胎盘植入浆肌层4例，其中侵犯膀胱1例；大出血4例，其中休克、DIC 1例；子宫不全破裂2例；膀胱破裂1例。全身及局部用MTX治疗2例后行吸宫术1例；开腹病灶切除+子宫修补术1例；多种引产方法失败剖宫取胎术2例，又因术中出血多行子宫次全切除；出血性休克、DIC子宫次全切+膀胱修补造瘘术1例；宫腔镜电切3例；剖宫产术中病灶切除+子宫修补术1例。

3 讨论

CSP发病率近几年迅速增高，国内报道2003年以前发病率为0.3%；现为1.5%，占同期异位妊娠的1.1%，是剖宫产术后近期远期威胁孕妇生命的严重并发症。CSP发病机制病因尚不明确，与下列因素有关：剖宫产术中损伤内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植[1]，国内外学者一致认为CSP是异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠。有两种不同形式：一种是妊娠囊向宫腔方向生长，继续妊娠，至妊娠中晚期发生子宫破裂及严重出血；另一种是绒毛植入瘢痕中，孕早期发生出血甚至子宫破裂。与剖宫产术的时机选择及子宫切口缝合方法有关[1]。应降低剖宫产率，寻求剖宫产时机选择及子宫缝合方法的改进。早期诊断、早期治疗可减少子宫的丢失率。

对于有剖宫产史再次妊娠，反复阴道流血，下腹痛或休克，胎盘低置状态或前置；早孕流产清宫术后阴道流血，血β-HCG升高，CSP的可能性大，高度重视[2-3]。经阴道二维超声检查诊断CSP敏感度达86.4%[1]。诊断性宫腔镜及宫腔镜+腹腔镜检查对明确诊断及鉴别诊断，如难免流产、不全流产、宫颈妊娠，妊娠滋养细胞肿瘤，功血等有很高的临床使用价值。可减少和避免延误诊治。实施个体化治疗，根据患者是否有生育要求，病情程度，胎盘植入面积及深度，医生的技术水平，医院的医疗设备，病人的经济状况，要充分与患者沟通后制定治疗方案。MTX全身及局部用药治疗有效，可迅速抑制滋养细胞生长，使病灶缩小，减少术中出血；胎盘植入浅肌层可行宫腔镜电切术；胎盘植入浆肌层及膀胱开腹行病灶切除安全；完全性胎盘前置状态强烈要求继续妊娠可行期待疗法，对症处理，严密观察，要求终止妊娠应选择剖宫取胎术方法终止，术前做子宫切除术的准备，及子宫动脉栓塞介入治疗，可减少术中出血降低子宫丢失率。

[1] 焦澜舟，向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].中华妇产科杂志，2008，43（12）：947.

[2] 许丽萍 .剖宫产瘢痕妊娠 3 例分析 [J].中国医药导报，2009，6（11）：117-118.

[3] 鲁翠红.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析[J].中外医学研究，2009，7（14）：59-60.