通过谈判做好医疗服务买卖

文/胡 牧

胡牧 北京大学第三医院医保办主任

定点医疗机构如何提供医疗服务，医保经办机构如何购买医疗服务，是一门市场学问。从理论到实践，都需要进行持续的探索。

一、拒付与反拒付的较量

在当前的医疗保险医疗服务市场，买方与卖方围绕医疗费用拒付与反拒付一直在较劲。经办机构方面，常常不论拒付是否合理合规，说拒付就得拒付。例如，验光，一律归为配眼镜，拒付；歪鼻畸形，鼻中隔矫正，一律归为美容，拒付；冠脉搭桥术，备体外循环，没有用在病人身上，拒付，等等。

医务人员也有对策：你说甲不符合规定，我给你换个乙，你说乙不对，我给你换个丙。反正医疗服务的多样性、复杂性把谁都能搞糊涂，看谁笑到最后。那么，甲换乙、乙换丙，换来的是不是价格合理的服务项目呢？对于头疼病人，先做CT，无器质病变发现，再做核磁；口服药效果差，换静脉给药；国产药效果不好，建议用进口的；小夹板影响行动，可以采用内固定，就是价格贵一点，一根钉子5000元；韧带撕裂，换个人工韧带，大约15000元；股骨头坏死，换个人工股骨头，25000元；搭桥危险性大，先上个支架，大概60000元。反正你不懂，我说多少，就是多少。

这使得医疗保险经办机构不得不进一步加强监管，加大拒付力度。而医疗机构就采取各种保证医疗质量的办法来应对。反正保证医疗质量和医疗安全说到哪里都站得住，你们不是也强调质量吗，于是就出现了猫捉老鼠的游戏。

有的经办机构看到这个游戏玩起来难度太大，又换了一手：医疗机构的哥们们，咱们说好，只要你们帮我省钱，不超支，剩多少，年底我奖励你们多少。医疗机构的哥们们还真有情有义：你对我好，我对你好，你能给我真金白银，我就帮你省钱。明明是医疗服务的购买者，应该按照规定价格购买，到头来却要奖励卖方，不免让人费解和头疼。

在这个游戏中，买方和卖方都违背了市场交易规则。买方应该让卖方有说话的机会，听听卖方的解释是否有理有据，如果真错了，更要让其知道错在哪里，同时买方也能发现自己哪些拒付做得对、哪些确属不合理拒付，经办机构的审核人员并非医学全才，难免会出现审核上的失误；卖方更不该变本加厉，与买方采取对立的态度。那样的话，受害的还是老百姓。

二、历史印痕的影响

买方和卖方进行的较量，直观地看是经济利益问题。深层地看，却有观念上的不适应。一方面，经办机构还没有把自己看成是购买者，而是在更多的时候自觉或不自觉地把自己当成了领导者或管理者，这是计划经济留下的印痕；另一方面，医疗机构同样存在着计划经济的印痕。从建国初期到改革开放前，各种医疗价格连续下调，特别是挂号费和床位费下调最为明显，但医疗机构不怕价格下调，因为在当时的计划经济体制下，医疗机构为享受公费医疗和劳保医疗人群提供的医疗服务由财政按总额预付制补偿医疗提供方。

20世纪80年代初至90年代后期，先后经历了三次大的医疗价格调整。80年代初，政府财政无力承担医疗服务费用，逐渐减少拨款，相对应的是提供无息贷款，提高病床费4倍，使之比当时招待所的床位费高4倍，使医院的收入大幅度提高，大型设备开始大量引进。随着市场化进一步深入，设备、药品和耗材价格都由市场决定，而医疗服务价格仍由政府定价，医疗价格则不能得到调整，医院效益逐年下滑。1985年医疗价格按成本定价，主要补偿购置设备和材料成本，人工成本不作为主要补偿对象、总体不能真实反映成本。医院为了收支平衡，不得不以药养医，结果造成医疗总费用年增长率达到30%-40%，药品的比重每年递增2%，诊疗费与药费比，1995年达到3：7，医院通过药品加成和回扣可得到总毛利的30%，相当于医疗收入。1997年提出总量控制、结构调整，设立诊疗费，手术价格翻了一番。药品费用构成比虽然有所下降，但一次性医用材料又有明显增长，药品和医用材料两者合计超过70%。

讲这段经历是想说明，我国的新型社会医疗保险制度是在计划经济和20世纪最后20年三次大的医疗价格调整的背景下建立的。医疗服务提供方提供的服务项目不合理，特别是药品和医用材料占比超过七成，延续了三次调整的政策，说明医疗服务提供方尚不适应市场机制的要求。而且，更说明改革开放以来医疗价格的形成机制远不能适应整个国家市场经济的发展。

三、价格与价值背离的负面作用

医疗质量主要是由生物技术来支持的。而服务质量则是由医务人员的动作、语言、技能、经验和职业道德等和病人的感受所决定的，但均受投入及价格的影响。哪个项目投入多，激励大，哪项技术提高就快，即哪个定价高哪个质量就提升快。

目前，病人反映医生在看病中只知道开处方、检查单、化验单，不愿与病人交谈和解释。其内在原因是药品、检查、检验在医疗机构中得到的报酬比医生诊疗收益高，开单比谈话省事，故医生成了开单员，导致服务质量下降，支出增加。护士主要从事扫床、口腔护理、翻身、打针、发药等初级护理，与病人及家属交谈等高水平的心理护理就难以实施。检验、检查没有设定诊断费，故病人做检查时照片子快，出报告有时推来推去。

再有，一项治疗分别收取材料费、药品费和操作费，一个手术拆成几个手术项目。本来护理收费是按整体护理笼统收费，为了提高收费水平，拆分成口腔护理、会阴护理等。这些现象的深层原因是与医疗服务激励机制不合理直接相关。从医学模式来讲，应强调生物、心理和社会医学模式，承认诊断中人工劳动的主体作用，这是医学模式的核心和医疗服务行为的本来面貌。但是，在社会平均劳动时间的价格即职工平均收入每年都以10%-12%增长的情况下，而医疗服务的核心项目价格十年甚至二十年都不变，医务人员必会采取各种方式保证自己的利益不被削弱。

四、医疗服务要通过谈判买与卖

市场经济是通过市场机制来配置资源。政府宏观经济政策应该是只管结构不管价格的，只管确定按在职职工工资的多少比例筹集医疗保险资金。至于支出，应由医疗保险经办机构和医疗服务机构通过谈判达成合约来实现。签订合约的前提条件是要清楚地界定双方的权利和义务，买方出多少钱得到什么东西，卖方提供多少东西得到什么报酬。如果无法达成共识，那就不能交易；如果约定不清楚，即便勉强交易，也会纠纷不断。

我国的医保经办机构，是当地城市居民医疗服务的最大购买者，应该通过团购的谈判，在促进当地医疗机构提供适度的医疗服务方面发挥积极作用。所谓适度，不是价格越高越好，也不是提供的数量越多越好，管理的核心是预算问题。控制总资源支出的方法是由后付制变为预算制，从按服务项目付费到按病例组合付费。这也是谈判应有的内容。具体方法有总额预付，按病种定额支付、按人头支付、按服务项目支付等。但同时又要监督服务的结果，即质量是否提高，患者个人负担是否降低。总的来说是降低市场价格，更强调资源分配。

各种付费方式的出发点是如何下放权力，调动医疗服务提供方的积极性，激活其内生动力，让行业执业者自律，特别是医师和医疗机构自律。在预算制定中，通常用医疗机构上年工作量和本年预算来确定本年计划数量和每一单位的预付额；确定医师、护理、医技、管理、药剂各执业人员的资源结构，并将调整各执业人员收入水平作为重点优先考虑。德国为防止行业间竞争，提出执业资源配置控制目标，各执业资源占有率（权重）为20%；美国采用医疗服务时间作为测算相对成本的单位，建立资源价值量表（RBRVS）；日本按历史资料对医疗资源进行分割，建立点数表，来衡量各执业人员的劳动价值和结构的合理性。由于按项目付费难以控制费用增长，发达国家多采用“产出管理”，用诊断相关组预定额付费（DRG）来管理社会医疗保险基金，美国、澳大利亚、德国、西班牙、法国、日本等30多个国家使用诊断相关组预定额管理住院付费，并把临床路径使用率作为流程质量管理考核指标，将剖腹产率、子宫肌瘤子宫全切率、稳定性心绞痛行支架置入率、股骨头置换死亡率等近200个指标作为医疗服务质量评价指标。

医疗服务提供方要按照谈判达成的协议提供服务，讲诚信履约。同时，医疗机构和医护人员要发挥创造力，配置好资源，向患者提供性价比较高的医疗服务。保方可以通过预算管理将资源分配好，调动医疗机构和广大医务人员的积极性，双方共同努力把中国的医疗保险民生大业建设好。博弈也好，共赢也好，都应该围绕这个目标进行。